Tag Archives: autorizarea medicamentelor

Limitele omenești ale agențiilor de reglementare

Din punct de vedere fiziopatologic lucrurile sunt clare. Substanța activă din hașiș și din marihuana, A9-tetrahidrocanabinol, pe lângă faptul că acționează asupra dispoziției, are și alte efecte, precum cel de stimulare a apetitului. Efectul se datorează stimulării receptorilor canabinoizi. Acești receptori recunosc și endocanabinoizii, precum anandamida. Substanța numită rimonabant blochează subtipul de receptor CB-1și deci ne așteptăm ca astfel apetitul să scadă. Producătorii de medicamente au sesizat oportunitatea și au investit în dezvoltarea acestui medicament care ar putea limita epidemia de obezitate. Publicul s-a entuziasmat; în fine puteau mânca orice și oricât pentru că aveau pilula minune care să ne salveze de kilogramele în plus. EMA (European Medicines Agency) a aprobat rapid punerea medicamentului pe piață. Totuși… nu după mult timp de la lansare, medicii practicieni au observat un număr de efecte adverse în creștere precum anxietatea, depresia și chiar riscul de suicid. În acest moment, anul 2007, câinele de pază al pieței farmaceutice, ne-guvernamental și non-profit, Cochrane Collaboration(https://www.cochrane.org), s-a trezit și a început să mârâie. Specialiștii de la Nordic Cochrane Center au început o revizuire sistematică a articolelor științifice care au dus la aprobarea rimonabantului pentru uzul clinic în tratamentul obezității. Cercetătorii știau că datele publicate în revistele medicale academice, accesibile medicilor, erau probabil incomplete deoarece trialurile clinice cu rezultate negative nu sunt publicate. În plus, cele cu rezultate incerte sunt supuse unui intens tratament statistic de cosmetizare. Totuși cercetătorii mai știau că EMA are aceste informații deoarece producătorii sunt obligați să pună la dispoziția agenției de reglementare toate studiile clinice atunci când cer aprobarea pentru punerea pe piață. Și deoarece agenția de reglementare are rolul de a acționa în interesul pacienților europeni, ei au cerut în iunie 2007 acces la protocoalele de cercetare și la studiile clinice nepublicate, sau publicate doar ca rezumate ale unor comunicări la congrese medicale. În august, același an, EMA a răspuns că nu poate să comunice studiile clinice pentru că trebuie să protejeze interesele comerciale și dreptul de proprietate intelectuală al producătorului de medicamente. Cercetătorii au răspuns că rezultatul studiilor nu va submina cu nimic protecția intereselor comerciale ale producătorilor. În plus ei au mai adăugat o cerere nevinovată: poate EMA să le explice de ce interesele comerciale ale producătorilor de medicamente ar trebui să fie mai importante decât bunăstarea pacienților?
Medicii și pacienții lor pot lua decizii semnificative și raționale privind tratamentul unei afecțiuni numai dacă au acces la toate studiile clinice. Faptul că studiile clinice cu rezultate negative nu sunt publicate nu face decât să submineze raționalitatea acestor decizii și în ultimă instanță eficiența acestor tratamente. Până când se acumulează informațiile brute din practica clinică precum că medicamentul e ineficient sau chiar periculos, mulți pacienți vor suferi inutil, dar producătorul va apuca să vândă suficient ca să-și acopere investiția. Rolul agenției de reglementare, în cazul nostru EMA, este tocmai să evite astfel de situații. Și atunci, ce e în mintea acestor funcționari publici europeni? Nu vă gândiți la corupție pentru că chiar nu e cazul! E mai degrabă o cauză omenească, un ușor delir de putere. Ei văd toate datele, favorabile sau nefavorabile, și din postura de a-toate-cunoscători decid dacă un medicament poate sau nu să fie lansat pe piață. Doctorii și pacienții trebuie să se mulțumească cu decizia lor pentru că ei au făcut toată treaba grea. Tratamentul pacientului individual este o simplă aplicare practică a deciziei generale a agenției de reglementare. Oricine, nu neapărat medic, care a îngrijit în viața lui un suferind știe că nu există boli ci bolnavi. Contrar a ceea ce cred funcționarii EMA, un medicament nu este ”bun”, adică aprobat sau ”rău” adică respins de la comercializare. Agenția nu decide decât dacă este în interesul pacienților europeni în general ca acel medicament să fie pe piață, chiar dacă rar și cu atenționări. De altfel ștacheta pentru accesul pe piață e destul de jos situată, nu de alta dar ca să nu omoare din fașă inițiativele de cercetare și producție. Deci faptul că un medicament este aprobat pentru a fi lansat pe piață nu înseamnă că e neapărat eficient sau cel mai bun. În fiecare situație clinică particulară medicul trebuie să decidă care e cel mai potrivit medicament pentru pacientul său. Dacă pacientul nu e mai bine cu acel medicament, medicul e obligat să încerce cu altul din altă clasă farmacologică. În plus pacienții au prostul obicei să sufere de co-morbidități care limitează sau chiar interzic folosirea multor medicamente aprobate. Din cauza acestor situații clinice complexe avem atât de multe medicamente aprobate pe piață. Este deci ridicol ca reglementatorul să se laude că a aprobat un medicamet, iar noi trebuie să fim fericiți că putem să-l prescriem!
Medicii și pacienții au nevoie de toate informațiile disponibile, la fel ca și reglementatorul.
Dar să vedem ce au făcut prietenii de la Cochrane. Ei s-au adresat Avocatului poporului european (European Ombudsman) cu două cereri: 1) EMA nu reușit să motiveze pentru ce nu le dă acces la datele științifice, și 2) Pretenția nejustificată a EMA că interesele comerciale ale producătorului trebuie protejate, în condițiile în care rezultatele studiilor clinice se referă doar la eficiența și siguranța medicamentului, iar aceste informații sunt esențiale pentru medici și pacienți. Prin poziția sa obstrucționistă EMA face ca pacienții să sufere sau să moară inutil și să fie tratați cu medicamente de calitate inferioară, potențial periculoase. EMA s-a apărat spunând că studiile cuprind datele personale ale pacienților. Totuși nimeni nu le-a cerut și în plus ele pot fi ușor îndepărtate din raport. Apoi a pretins că dezvăluirea rezultatelor negative ar stimula concurența ceea ce e absurd căci nimeni nu s-ar apuca să producă un medicament ineficient. A mai pretins că designul studiului clinic randomizat este proprietaea producătorului. Pentru amuzamentul tău, dragă cititorule, precizez că prima mențiune a unui studiu clinic randomizat apare în Biblie, Daniel 1:12 și 1:13! Nu în ultimul rând a pretins că e datoria celor de la Cochrane Collaboration să dovedesacă că medicamentul e periculos. Aceasta e o dovadă de dispreț profund pentru că dacă doctorii și pacienții nu știu care e cel mai bun tratament vor lua decizii proaste care expun pacienții la riscuri inutile. Dar, ca să n-o mai lungesc, Avocatul poporului european a decis că EMA nu a reușit să răspundă credibil că obstrucționează accesul la date de interes public și în acest fel expune pacienții la risc. Avocatul poporului a studiat datele studiilor clinice și a decis că acestea nu conțin informații confidențiale sau comerciale. În anul 2009 rimonabant a fost retras de pe piață de producător datorită riscului de probleme psihiatrice și de suicid. Prin atitudinea sa arogantă EMA a fost complice la exploatrea pacienților în scop comercial. Este datoria noastră de medici practicieni să apărăm pacientul prin studierea dovezilor științifice privind eficacitatea unui medicament chiar dacă el a fost aprobat pentru comercializare. (vezi și articolul ”Surse de informare în limba română asupra medicamentelor” din acest număr al revistei.)
Dr. Oană Sever Cristian