Monthly Archives: aprilie 2019

Nimeni nu e mai presus de boală

În opera sa Istorii Herodot povestește cum în Babilon bolnavii erau scoși în drum și primeau sfaturi de la trecători care avuseseră aceeași suferință și se vindecaseră. Această practică reflectă o profundă solidaritate umană și nu are nimic de-a face cu prezența sau absența doctorilor. De altfel practica medicală profesionistă era suficient de răspândită în societatea babiloniană pentru a fi reglementată de Codul lui Hammurabi. Deci încă din zorii civilizației solidaritatea cu suferința și întrajutorarea ne-au însoțit, în paralel cu practica medicală oficială. De aceea mi se par inadecvați acei medici care îi ceartă pe pacienți pentru că au cerut sfaturi de la prieteni sau de pe internet. A cere ajutor la nevoie este un instinct mai vechi decât practica medicală care trebuie prețuit și eventual completat sau corectat cu sfaturi profesioniste. Este mai degrabă un motiv de neliniște faptul că a trebuit să treacă peste 3000 de ani până când statele s-au hotărât să patroneze sisteme de asigurări sociale de sănătate (Bismarck, Beveridge). Cum s-a descurcat oare societatea cu boli și bolnavi în tot acest timp? În general bine pentru că altfel nu am fi supraviețuit. Antropologii și sociologii s-au aplecat cu curiozitate asupra chestiunii, iar observațiile lor sunt interesante și pentru medicii practicieni pentru că ne arată ce rol atribuie societatea meseriei noastre. Răspunsul este măgulitor dar în același timp înfricoșător prin dimensiunea responsabilității.
Creșterea și descreșterea civilizațiilor se bazează pe trei elemente fundamentale: o populație sănătoasă, o populație instruită, un mediu social sigur dat de un sistem juridic rațional și imparțial. Am să ilustrez cu un exemplu șocant, epidemia de ciumă – Moartea neagră – care a bântuit Europa între 1347 și 1351. În patru ani a murit jumătate din populația Europei și numai în ținuturile de limbă germană au dispărut 40.000 de localități dintr-un total estimat de 170.000. A fost nevoie de 200 de ani ca populația să-și revină, iar întârzierea economică este estimată la 150 de ani. Deci până să înceapă să prospere economic și social oamenii trebuie să fie sănătoși. Educația le oferă un avantaj în această competiție, iar justiția îi ferește de abuzurile celor privilegiați și temporar puternici. Îngrijirea sănătății individuale și publice, alături de educația publică și administrarea cu înțelepciune a justiției sunt deci marii egalizatori care oferă fiecărui membru al societății o șansă de a prospera. Oamenii au înțeles și fără ajutorul filozofilor că boala și suferința amenință să destrame țesutul social. Medicina asigură integrarea funcțiilor sociale și până la urmă ordinea socială și de aceea practicienii ei sunt ținuți la mare prețuire în societățile evoluate. Activitatea medicală nu ține de economie, deci nu este un business și de aceea codurile de practică medicală au accentuat aspectele sociale și etice ale meseriei. Medicii hotărăsc cine și pentru cât timp poate fi scutit de sarcinile sale sociale și economice și trebuie îngrijit de ceilalți membrii ai comunității. Aceste beneficii nu sunt însă nelimitate, iar pacientul trebuie să se străduiască, conform standardelor comunității în care viețuiește, să se vindece. Rostul medicului și al medicinei este să recupereze cât mai mulți suferinzi pentru a se reîntoarce în rândurile celor sănătoși și activi social. Societățile primitive sunt deseori ostile față de bolnavi și nu de puține ori îi exclud din teama izvorâtă din necunoaștere sau lipsa de resurse. Toate civilizațiile au înțeles însă că chiar dacă viața bolnavului e diferită și presupune o oarecare izolare, acest om nu este lipsit de compania semenilor săi. Ba din contra, bolnavul ocupă centrul vieții familiei care se dedică îngrijirii lui și chiar cel mai sărac și singur beneficiază de o relație omenească caldă și apropiată cu medicul său și cu îngrijitorii săi din temple, mănăstiri, bolnițe sau spitale. Boala îi scutește pe oameni de multe obligații, dar în societatea modernă bazată pe cerere și ofertă pare să-i expună unui mare risc financiar. Sistemele moderne de asigurări sunt tocmai plasa de siguranță care-i salvează pe bolnavi de ruina financiară. Dimensiunea financiară însoțește actul medical dar nu și-l subordonează. Medicina modernă are costuri considerabile dar ele pot fi acoperite prin solidaritate socială și prin mecanisme economice de piață. Medicina, prin îngrijirea sănătății, permite actorilor sociali să se înscrie în competiția economică, dar ea nu face parte din piață. Medicna este mai degrabă arbitrul pieței pentru că încearcă să asigure participanților șanse egale din punctul de vedere al sănătății. Deci piața nu trebuie să se întoarcă împotriva medicinei pentru că duce la destrămarea țesutului social, dar nici medicina nu poate ignora piața. În România asistăm la un astfel de conflict între medicină și piață, păgubos pentru toată lumea. Mărul discordiei este de data asta taxa de clawback.
Taxa de clawback impune producătorilor de medicamente – nu distribuitorilor și nici farmaciilor – să returneze statului român o parte din profitul realizat în urma vânzărilor de medicamente compensate care depășesc suma alocată acestora de Casa Natională de Asigurări de Sănătate.
Clawback-ul are o definiție complicată: este impozitarea cu 70 de procente a oricărei sume care depășește volumul de vânzări de medicamente aferent anului 2009. La cei 70% se adaugă încă o taxă, cuprinsă între 5% și 12%, la volumul total al vânzărilor.
Scăderea prețurilor la medicamente aplicată din 2015, după un ordin care ar fi trebuit să intre în vigoare în anul 2009, a fost mișcarea prin care producătorii de medicamente plătesc până la 25% din cifra de afaceri pentru clawback.
Ignorarea pieței de către politicieni a dus la retragerea unor medicamente ieftine de pe piața românească și la înflorirea exportului paralel. Ambele acțiuni sunt legale și raționale din punct de vedere economic. Dacă prețul de producție este egal sau mai mare decât prețul de vânzare (deci nu asigură un profit minim care să permită reluarea ciclului de producție) e logic să retragi produsul de pe piață. Este adevărat însă și faptul că la multe medicamente generice prețul substanței active este mai mic decât prețul foliei de aluminiu în care e ambalat medicamentul. În plus importatorul poate revinde un medicament, cu prețul scăzut artificial la noi, în orice altă țară din UE unde prețul e mai mare. Chiar dacă administratorii sănătății din România au dorit să protejeze populația săracă, ignorând legile economice nu au reușit decât să o lipsească de medicamente esențiale și în ultimă instanță să amenințe însuși țesutul social. Dacă vrei să protejezi un segment de populație nevoiașă nu scazi artificial prețul la medicamente pentru că atunci profită și cei cu venituri mari care nu au nevoie de protecție. Deci este în ultimă instanță și o măsură ne-etică pentru că oameni cu nevoi inegale nu trebuie tratați egal, după cum observase și Aristotel acum mai bine de 2000 de ani. Protecția socială trebuie acordată țintit doar celor aflați în nevoie. Culmea e că avem deja un mecanism funcțional privindu-i pe pacienții cu pensii mici care beneficiază de reduceri suplimentare la medicamentele compensate mai slab de pe lista B. Nimic nu ne împiedică să extindem și să perfecționăm acest sistem care funcționează. Pe de altă parte de ce să pui taxa de clawback la medicamente care nu sunt expuse riscului de abuz la prescirere. Ce medic ar prescrie in exces enalapril sau metformin? Și mai ales ce pacient le-ar lua dacă nu are diabet sau hipertensiune? Abuzul de prescriere este succesul de netăgăduit al marketingului. Unele medicamente sunt promovate pentru indicații diferite de cele pentru care au fost create. Aici însă cheia de control sunt protocoalele de prescriere. Desigur un medicament poate fi util în afara indicației de bază dar în acest caz prescrierea nu trebuie făcută în sistemul de asigurări. Tot un succes dar de marketing negativ, este și lipsa litiului de pe piața românească. Importatorii nu-l aduc pentru că e prea ieftin și riscă să nu-și recupereze banii. La fel de adevărat este și că medicamentele propuse ca înlocuitori sunt mult mai scumpe, deci mai profitabile. Întrebând un producător local de ce nu-l face, pentru că nu mai e protejat de patent, mi-a răspuns că pur și simplu medicii nu-l recomandă pacienților. Iată deci că nu sunt doar medicamente orfane (cu o piață foarte restrânsă pentru boli rare) dar și medicamente uitate care au piata dar medicii au uitat de ele. Și în acest caz există soluții cum ar fi compania de stat de import de medicamente Unifarm aflată din păcate în moarte clinică. Existența și activitatea ei nu este anticoncurențială pentru că rolul ei nu este profitul sau distorsionarea pieței ci protecția bolnavilor nevoiași.
În concluzie, sănătatea este vitală pentru că capacitatea omenilor de a performa este cea mai importantă resursă socială. O prevalență prea mare a bolilor duce la disfuncții sociale. Medicina este arbitrul care garantează egalitatea pentru toți cei ce se angajează în competiția economică și socială, pentru că nimeni nu e mai presus de boală. Medicna este o profesiune non-economică dar care are strânse legături cu economia și dreptatea socială.
Dr. Oană Sever Cristian