Monthly Archives: noiembrie 2017

Nu mai vreau să fiu portarul sistemului sanitar

Conceptul de ”gate keeper” a fost inventat de băieții deștepți din management ca să poată dormi liniștiți pe sacul de bani ai asiguraților, fără să fie trași la răspundere pentru proastă gestiune. Au conceput sistemul de îngrijire a sănătății ca pe o cetate pe care doctorii de familie trebuie să o păzească de acești asigurați bolnavi și ”obraznici” care o asaltează cu cererile lor.
Ei bine, eu nu mai vreau să păzesc această cetate! Eu mă solidarizez cu pacientul. Vreau să fiu călăuza lui competentă în această lume de coșmar a bolii și suferinței. Vreau să-l conduc pe drumul cel mai scurt spre diagnosticul și tratamentul bolii lui. Nu vreau în primul rând să fac economie ”sistemului” și nici nu vreau să vând remedii îndoielnice. Pacientul va avea in mine un consilier cinstit. Tot restul, cât, cine și cui plătește nu mai e treaba mea.
Oană Cristian,
Medic de familie


Medicina bazată pe dorințe

O pacientă de 87 de ani, aflată pe lista mea, a simțit la sfârșitul săptămânii unele palpitații și o scădere moderată a tensiunii arteriale (de la 120 la 105 mm Hg). Fiica cu care locuiește și care o îngrijește cu mult devotament, a chemat imediat salvarea. După evaluările de rigoare făcute după protocoalele SMURD, medicul a considerat pe bună dreptate că nu e o urgență și că nu s-a produs un eveniment major. După cele cîteva sfaturi necesare în acest caz, medicul a comentat că clopidogrelul e mai bun, căci e mai modern, în prevenirea evenimentelor vasculare decât aspirina pe care o lua bolnava. Luni dis de dimineață m-am trezit cu fiica pacientei la cabinet cu cererea imperioasă de a schimba aspirina cu clopidogrel. Am încercat să-i explic cum că din moment ce ia aspirină de 17 ani și nu a avut niciun eveniment major (cu excepția lentului declin cognitiv), nu are rost să-l schimbăm. N- am convins-o și când am înțeles că autoritatea medicului de pe salvare e mult mai mare decât a mea, am renunțat la opoziție dar nu și la convingerile mele. Așa că am trimis pacienta la neurolog ca să aprecieze acesta dacă se impune schimbarea solicitată. Nu cred că l-am făcut fericit, dar cel puțin a taxat o consultație. Pacienta și fiica ei nu au mai revenit la mine.
Nu voi comenta sfatul medicului de pe salvare deoarece orice practician are dreptul la o opinie medicală bazată pe experiența sa profesională. Voi încerca să abordez o problemă mult mai importantă și anume pe ce bază luăm deciziile medicale în practica clinică? Pentru cititorul grăbit sau a-toate-știutor, întrebarea este inutilă deoarece răspunsul a devenit aproape folclor: pe baza dovezilor științifice. Oare nu practicăm noi cu toții, de dimineața până seara, medicina bazată pe dovezi? Fără îndoială, dar care sunt dovezile?
Pentru clopidogrel nu foarte convingătoare din perspectiva pacientului individual. Clopidogrelul este aprobat de toate autoritățile regulatoare din lume pentru tratamentul suferințelor vasculare. Din 2010 este cel mai vândut medicament, după atorvastatin, pe plan mondial. Dovezile științifice sunt irefutabile: studiul CAPRIE a dovedit reducerea riscului relativ cu 8,7% față de aspirină pentru accidentul ischemic cerebral, infarctul de miocard și decesul de origine vasculară. Nimic mai limpede dacă citești doar rezumatele științifice. Lucrurile încep să se încețoșeze când citești ș restul studiului. De fapt rata de evenimente vasculare a fost de 5,83% la grupul tratat cu aspirină și de 5,32% la grupul tratat cu clopidogrel. Deci reducerea riscului absolut a fost de numai 0,51%! Adică trebuie să tratezi 200 de pacienți mai degrabă cu clopidogrel decât cu aspirină pentru a evita un eveniment vascular. De asemenea clopidogrelul este un ”pro-drug” adică trebuie să fie convertit în metabolitul activ pentru a avea vreun efect benefic în prevenirea evenimentelor aterotrombotice. Această conversie o face citocromul CYP2C19 care are un polimorfism accentuat, adică 30% dintre albi, 40% dintre negri și 55% dintre est-asiatici au alele pentru o funcție redusă a acestei enzime. Deci la acești pacienți generarea metabolitului activ este mai redusă cu 32% decât la cei ce nu sunt purtătorii acestor alele. Inhibarea aderării plachetare este cu 25% mai redusă la purtători decât la ne-purtători care astfel sunt mai expuși riscului cardiovascular în ciuda tratamentului cu doza standard recomandată. În plus citocromul CYP2C19 poate fi inhibat de alte medicamente administrate concomitent ceea ce reduce suplimentar eficiența clopidogrelului. Oare nu se știau aceste lucruri acum mai bine de 20 de ani când a fost lansat clopidogrelul? Ei bine, cu riscul de a-i dezamăgi pe amatorii de teorii ale conspirației, nu, nu se știau. Studiul inițial a fost făcut pe o populație selectată doar pe criterii clinice, pentru că nici nu se poate altfel. Imaginați-vă ce ar fi însemnat tiparea genetică a tuturor participanților și excluderea celor ce nu puteau metaboliza clopidogrelul. În plus rezultatele au fost suficient de bune pentru a permite aprobarea și promovarea medicamentului. În general pragul pentru demonstrarea beneficiului unui medicament asupra populației este destul de scăzut, pentru că altfel nu am mai avea niciun medicament nou. O altă dificultate în dezvoltarea unui nou medicament este dată de utilizarea aceleiași doze pentru toți pacienții cuprinși în studiu. Cum e posibil ca pacienți diferiți ca sex, vîrstă, rasă, greutate, metabolism și gene, care iau același medicament să răspundă identic la aceeași doză? Nu e! Din păcate trebuie să dai aceeași doză pentru că altfel nu ai mai putea trage niciun fel de concluzie cu valoare generală sau ar trebui să folosești loturi imense de pacienți pe care nicio companie farmaceutică nu și le poate permite. Lucrurile trebuie menținute relativ simple pentru a putea fi inteligibile. De aceea orice testare dar și orice tratament trebuie începute cu doza standard recomandată de producător. Abia apoi medicul practician care conduce tratamentul trebuie să înceapă să ajusteze doza în funcție de caracteristicile pacientului său. Diferența este că cercetările se fac pe populații iar tratamentele se aplică indivizilor. Doza unică și universală nu există decât în cărți și reviste, în schimb în cabinet vin pacienți unici și irepetabili. De aceea nu încetez să mă minunez când văd pe la congrese medici cu experiență și pretenții cum redevin niște studenți creduli care înghit pe negândite concluziile câte unui conferențiar abil!
Și atunci ce fel de medicină bazată pe dovezi practicăm în mod curent? Dacă abandonăm observația și judecata clinică, este mai degrabă o medicină bazată pe dorințe: dorința medicului de a face bine, a pacientului de a se ști protejat și a producătorului de a vinde. Totuși cel mai important personaj din medicină este omul bolnav cu suferințele lui și nu medicul sau producătorul.
Dr. Oană Sever Cristian