Monthly Archives: august 2017

Diagnosticul clinic în ambulatoriu

diagnosticul_clinic_in_ambulator-c1


Delirul dietelor

Trebuie să răspund zilnic, la cabinet şi în afara lui, la zeci de întrebări privind ce alimente sunt sănătoase şi te fac frumos şi deştept. Sau ca în lumea poveştilor, ce să mănânc ca să am o „tinereţe fără bătrâneţe şi viaţă fără de moarte”? Internetul şi ziarele sunt pline de sfaturi, de la ce trebuie să mănânci ca să te fereşti de cancer sau coşuri, până la alimente care îţi induc un orgasm pe zi sau te jută să înveţi limba engleză în 10 lecţii fără profesor! Despre curele de slăbire nici nu îndrăznesc să deschid discuția deoarece pacienții mei sunt mult mai competenți decât mine. De aceea răspunsul meu invariabil la astfel de întrebări, fără a fi cinic, este „nu mâncaţi nimic – faceţi foame!” Acest răspuns nu este determinat nici de situația economică şi nici de măsurile guvernului ci de studii foarte clare care au dovedit, cel puţin pe şoricei, că singurul aspect nutriţional care se corelează pozitiv cu creşterea duratei de viaţă este scăderea ingestiei de calorii. Deci, fă foamea dacă vrei să trăieşti mai mult! Desigur nu am să împing lucrurile până la nivelul recomandării scriitorului britanic Irvine Welsh de a „trimite obezii să lucreze în agricultura lumii a treia pentru unu sau două boluri de orez pe zi”. Pedepsirea obezilor nu este o soluţie şi oricum nu răspunde preocupării oamenilor pentru mâncatul sănătos. Obiceiurile alimentare sunt vechi şi s-au fixat în comportamentul uman în urma unei lungi evoluţii. De exemplu consumul proteinelor superioare, cu mulţi aminoacizi esenţiali din carne a dus la dezvoltarea creierului uman la dimensiuni nemaiîntâlnite în lumea animală. Ne datorăm umanitatea şi consumului de carne. În plus orice populaţie umană care s-a dezvoltat şi a prosperat a folosit inteligent sursele de hrană aflate la dispoziţie în arealul ei. Dacă nu ar fi făcut-o, ar fi dispărut fără urmă. Ca dovadă, cele mai vechi civilizaţii au şi cele mai bogate şi variate culturi culinare. Problemele au apărut odată cu abundenţa dată de dezvoltarea tehnologică şi ştiinţifică a agriculturii. Oamenii nu mai mâncau ca să trăiască ci trăiau ca să mănânce. Mâncatul gustos declanşează aceleaşi circuite neuronale  din nucleul acumbens şi hipotalamus care secretă dopamină, ca şi drogurile. Drogatul cu bucate este deci la fel de plăcut, dar mai puţin periculos pe termen scurt decât cel cu substanţe psihoactive. Consecinţele pe termen lung ale acestui „drog” au apărut abia în urmă cu un secol şi au devenit o preocupare publică abia în urmă cu o generaţie. Diete năstruşnice pentru aproape orice boală au existat întotdeauna pentru că mult timp nici nu exista alt tratament. Acele diete nu erau însă prea populare şi de fapt aveau statut de tratament, fiind imediat abandonate dacă pacientul se simţea ceva mai bine. Obsesia la nivel de societate de a mânca sănătos este o creaţie a modernităţii târzii. Această obsesie a fost denumită ortorexia, format din orthos – corect şi orexis – apetit. Termenul a fost propus în 1997 de doctorul Steven Bratman şi înseamnă obsesia nesănătoasă a indivizilor sănătoşi, dar preocupaţi de sănătatea lor, pentru ceea ce ei consideră a fi o dietă sănătoasă. Subiectul evită anumite mâncăruri ”nesănătoase” precum grăsimile, aditivii şi conservanţii fabricaţi industrial, produsele animale, şi alte ingrediente pe care le consideră nenaturale, atitudine care in extremis îl împinge la malnutriţie. Până aici tabloul clinic seamănă cu cel din anorexia nervosa cu deosebirea esenţială că pacientul cu ortorexie nu intenţionează să slăbească şi nu are o imagine distorsionată a propriului corp, ci doreşte doar să se simtă ”pur” şi ”natural”. Studiile publicate definesc ortorexia ca „obsesia maniacală pentru alimente sănătoase”.

Comitetele de consens propun şi un chestionar pentru diagnosticarea problemei: 1)Vă pasă mai mult de virtuţile a ceea ce mâncaţi decât de plăcerea furnizată de hrană? 2)Regimul dvs. alimentar vă izolează social? 3)Pierdeţi mai mult de 3 ore pe zi ca să vă gândiţi la alimente sănătoase? 4)Când mâncaţi ceea ce consideraţi că e corect simţiţi că deţineţi controlul total? 5)Vă planificaţi meniul cu o zi înainte? 6)A scăzut calitatea vieţii pe măsură ce a crescut corectitudinea meniului? 7)Aţi devenit mai strict cu dvs.? 8)V-a crescut stima de sine de când mâncaţi sănătos? 9)Îi priviţi cu dispreţ pe cei ce nu mănâncă la fel ca dvs.? 10)Evitaţi alimente care altădată vă făceau plăcere doar ca să mâncaţi “corect”? 11)Vă simţiţi vinovat când nu respectaţi regimul “sănătos”? Dacă răspunsul este da la cel puţin 2 întrebări există o ortorexie uşoară. După cum se vede şi din chestionar, autorii leagă ortorexia de tulburarea obsesiv – compulsivă. Idei ortorexice s-au strecurat şi în prevenţia primară şi secundară a unor boli. Mulți naivi speră să taie nodul Gordian al cancerului sau obezității cu sabia dietelor sănătoase. Din păcate procesele patologice sunt atât de complexe încât dietele nu au decât un rol marginal în cel mai bun caz. Asta ca să nu mai pomenim influențele sociale. De exemplu demonizarea colesterolului a dus la scoaterea lui din alimentele procesate, motiv pentru care acestea și-au pierdut gustul. Industria alimentară, confruntată cu scăderea vânzărilor, a supraîndulcit preparatele și a adăugat glutamat care imită gustul cărnii. În plus presiunea pacienților de primi antibiotic pentru orice discomfort cu sau fără febră a dus la dispariția unor bacterii utile din microbiomul nostru cu care am co-evoluat în ultimii 500.000 de ani. Aceste două intervenții moderne în dieta noastră, plus alte cauze pe care încă nu le știm au dus la apariția epidemiei de obezitate. Diabetul zaharat, căruia îi dedicăm suplimentul din acest număr al revistei Medic.ro, este probabil singura boală în care dieta are valoare terapeutică esențială.

Bine şi cu ortorexicii ce facem? Dacă au fost doar ademeniţi de modă, se vor plictisi sau, mai rar, vor renunţa în faţa dovezilor ştiinţifice. Dacă atitudinea lor ţine de o psihopatologie de graniţă cred că putem să-i lăsăm liniştiţi în pace. În plus avem mai multe şanse să găsim o masă liberă la restaurant în orele de vârf, sau în vacanţă. Şi apropo de vacanţă, nu vă lăsaţi ademeniţi de mirajul ortorexiei, mâncaţi variat şi gustos, dar în cantităţi mici!

Dr. Sever Cristian Oana, Medic.Ro, mai 2017


Magie, sudoare și prejudecăți

La fel cum în timpul carierei mele la Microsoft vorbeam de magia programării, acum îmi petrec timpul vorbind de magia vaccinurilor. Bill Gates, 2011

 

Omul este animalul cu cea mai ciudată viață sexuală. Sexul a încetat de mult să mai fie o simplă modalitate de perpetuare a speciei. A devenit sursa plăcerilor noastre cele mai intense, dar și a nefericirilor și suferințelor cele mai durabile. Și ca și cum asta nu era de ajuns, mai există și bolile cu transmitere sexuală (BTS) care să ne strice petrecerea.

Dacă pentru majoritatea BTS avem tratamente eficiente, SIDA și cancerul cervical continuă să bântuie imaginaţia și să umbreasacă fericirea populară. Deși cancerul cervical a fost înfrânt în lumea civilizată, graţie examinării periodice și a frotiului Babeș-Papanicolau, el continuă să fie un ucigaș redutabil în lumea subdezvoltată. Pentru toate aceste victime potenţiale s-a ivit o nouă speranţă odată cu aprobarea, în luna iunie 2006, de către US Food and Drug Administration (FDA), a vaccinului împotriva virusului papilomatozei umane.

Virusul papilomatozei este ubicuitar și afectează specii diferite, de la păsări la balene. Numai virusul papilomatozei umane (HPV) numără peste 1000 de serotipuri.

Majoritatea sunt inofensive, unele produc veruci și câteva,  cancer.

Mai mult de 95% dintre cancerele cervicale conţin ADN de la HPV din tipurile oncogene 16, 18, 31, 33 și 45 (OMS – Consensus panel). ADN al HPV este transcris în ţesutul tumoral și majoritatea studiilor epidemiologice au confirmat o corelaţie puternică între infecţia HPV (cu sau fără cofactori) și apariţia cancerului cervical. Tehnologia modernă a elaborat două vaccinuri eficiente. Vaccinul produs de Merck a folosit cultura de drojdie pentru a sintetiza cele 360 de proteine care se asamblează spontan în 72 de capsomere ce formează capsida virală. Rivalii de la GSK au produs aceleași proteine într-un virus cultivat în celulele ovariene ale larvei unei insecte. Până să se ajungă aici s-a parcurs însă un drum lung în care știinţa a trebuit să demonteze o mulţime de mituri pseudoștiinţifice care înconjurau această suferinţă. Nu în ultimul rând au fost și momente magice de inspirație și noroc.

Prima contribuţie importantă a adus-o un medic din Florenţa, care a observat în 1842 că prostituatele și femeile măritate mureau de cancer cercervical, în timp ce calugăriţele nu făceau boala. Deși se pare că el a realizat că este vorba de transmitere sexuală, totuși l-a derutat frecvenţa mare a cancerului de sân la calugăriţe. Concluzia a fost că strânsoarea corsetelor purtate de călugăriţe era de vină. Astazi ni se pare ridicolă această concluzie, dar să nu uităm că în anii 1950 cercetători profesioniști considerau smegma (celule descuamate în șanţul balanoprepuţial) vinovată de cancerul cervical. Este foarte ușor să greșești în medicină, și de aceea un pic de umilinţă nu strică!

 

În anii ‘30, cercetătorul Richard Shape de la Universitatea Rockefeller a auzit de la un prieten vânător că există iepuri cu coarne. Intrigat, i-a cerut un exemplar din acele coarne. După ce l-a macerat și l-a trecut prin filtre de porţelan, care lasă să treacă doar particulele de dimensiuni virale, a injectat produsul altor iepuri cărora le-au crescut coarne. Acestea erau de fapt niște negi uriași produși de virus. Descoperirea a rămas fără urmări și ocazia a fost pierdută.

Abia în anii ‘80 cercetătorul german Harald zur Hausen, folosind tehnica amplificării ADN, a identificat HPV drept cauză a cancerului cervical. Dar cine să-l mai creadă, când precedentul vinovat, virusul herpetic, tocmai fusese disculpat?

Din fericire alte cercetări i-au venit în ajutor. În 1901, în The Lancet, s-a publicat un articol care arăta că printre femeile internate la Spitalul General din Leeds și la cel din Londra, cele de origine evreiască nu făceau decât rareori cancer cervical. Acest articol a fost un “lung prilej de vorbe și de ipoteze”. Editorul de la The Lancet a susţinut că sarea producea acest cancer, iar evreii erau protejaţi pentru că nu mâncau șuncă sărată. Alţii au susţinut că smegma era de vină deoarece bărbaţii evrei erau circumciși și nu făceau smegma. A trebuit să apară statul Israel, care a atras evreii din întreaga lume, pentru a se infirma această ipoteză. E drept că o mână de ajutor au dat și musulmanii, dar și sovieticii. Femeile musulmane, deși cu soţi circumciși, aveau o incidenţă crescută a cancerului cervical. În schimb femeile de origine evreiască din Uniunea Sovietică, care aveau soţi necircumciși, aveau o rată scăzută a bolii. Un alt mit a fost doborât de ortodocși. Se credea că abstinenţa sexuală în timpul menstruaţiei  previne cancerul cervical. Studii făcute pe femei otodoxe, care practicau abstinenţa la ciclu, au infirmat și acest lucru. În toate culturile însă, cancerul de col se asocia cu parteneri sexuali multipli și cu sărăcia.

Dar cine să observe aceste legături, când toată lumea bună medicală privea la microscop? Medicii de la Centrul Medical Wolfson din Israel au anunţat chiar că au descoperit gena care protejează de cancer cervical – p53 – și care, bineînţeles, este mai frecventă la evrei decât la nord-africanii omorâţi de acest cancer. Și, ca să le pună capac la toate, în anii 1980 s-a descoperit că verucile genitale conţin foarte puţin virus HPV.

Ce poţi să faci în situaţii confuze? Te întorci la principiile fundamentale. Cercetătorul William Bonnez de la Departamentul de Vaccinuri al Universităţii Rochester a abordat veterinarii care tratau vacile de lapte având veruci pline cu virus. Primul pas a constat în teste hematologice pentru virus. Avea însă nevoie și de un grup martor, care să nu fi făcut sex vreodată. Din nou, calugăriţele au fost în primul plan al cercetării medicale. Surorile de la Sf. Iosif din Rochester (N.Y.) s-au oferit voluntar, răspunzând la chestionare privind trecutul sexual și donând sânge pentru analize.

Grupul martor, de 50 de calugăriţe, a contribuit la abandonarea căii iniţiale de abordare, cu veterinari și virus bovin. Echipa de cercetători a colectat fragmente de ţesut infectat cu veruci genitale, provenit de la circumcizii, și l-a grefat pe șoricei modificaţi genetic pentru a nu respinge grefele. Rezultatul a fost apariţia de chisturi care conţineau suficiente copii virale HPV pentru a se putea lucra cu ele. În cele din urmă, prin efortul a zeci de cercetători din întreaga lume, s-a reușit producerea vaccinului. A urmat apoi o bătălie juridică asupra patentului (implicând Institutul Naţional de Cancer din Washington, Universitatea Rochester, Universitatea Georgetown și Universitatea Queensland), rezolvată după 13 ani, când Merck și GSK au acceptat să plătească drepturi de autor tuturor celor patru universităţi.

Bătălia juridică nu a epuizat însă epopeea vaccinului. Societatea civilă are și ea un cuvânt de spus.

Family Research Council, o organizaţie conservatoare din SUA, împreună cu alte organizaţii se opune vaccinării anti-HPV. Pe site-ul lor stă scris: “Tulpinile de HPV care determină cancer cervical se transmit numai prin contact sexual. Viziunea paternalistă potrivit căreia guvernul trebuie să te forţeze să faci ceva numai pentru că acel ceva îţi va face bine nu este aprobată de majoritatea familiilor americane, mai ales că transmiterea virusului poate fi prevenită doar prin modificarea comportamentului.” Dacă ar fi sa facă un exerciţiu de coerenţă în idei și consecvenţă în fapte, organizaţiile respective ar trebui să militeze şi pentru interzicerea testelor Papanicolau, a celor pentru alte BTS și, în general, împotriva educaţiei legate de bolile cu transmitere sexuală. Oare acei respectabili domni și doamne sunt convinși că sexul este trăit mai intens dacă este făcut cu spaimă? Acest lucru nu-l putem ști! Dar ce știm este că fără vaccin 300.000 de femei vor continua să moară anual în întreaga lume de cancer cervical.

 

Dr. Oană Sever Cristian, Medic.Ro, aprilie 2017


Industrializarea medicinei

Pacienţii doresc şi au nevoie de medici care se ocupă de oameni cu boli şi nu doar de bolile pe care le au oamenii.

 

Lumina palidă a ecranului luminează slab chipul operatorului care introduce datele în liniște. Din când în când, atunci când operatorul face vreo greșeală, calculatorul emite un clămpănit slab. În fața sa un om așteaptă în tăcere, resemnat decizia mașinii. Această imagine nu este din vreun film horror sau de science-fiction ci este imaginea curentă din cabinetele medicilor de familie. Medicul a devenit un simplu operator care introduce date în sistem, iar sistemul pe baza unor programe ce încorporează protocoale scrise de alți medici decide ce are nevoie pacientul și la ce are dreptul. În această situație mai are vreo valoare relația medic-pacient cea pe care părinții fondatori ai medicinei o considerau crucială?

Întrebarea poate părea retorică deoarece, atât medicii cât şi pacienţii ştiu din experienţă că valorează foarte mult. Întrebarea nu se adresează aşadar celor doi parteneri ai relaţiei terapeutice, ci acelui intermediar (asigurator, manager, politician) care are pretenţia să controleze această relaţie. Sub pretextul asigurării eficienţei costurilor, relaţia medic – pacient este subminată sistematic. Asistenţa medicală primară, acordată în ambulator, este probabil cea mai veche şi, în mod sigur, cea mai răspândită formă de îngrijire a bolii şi suferinţei. Medicii de familie şi ceilalţi specialişti din ambulator îngrijesc boli acute, suferinţe la debut încă nediagnosticate, boli complexe multisistemice şi în plus asigură şi asistenţă preventivă. Toate aceste „servicii” se fac în cadrul unei relaţii de lungă durată clădită pe încredere şi cunoaştere reciprocă, relaţie care te răsplăteşte prin ea însăşi. British Medical Association defineşte consultaţia drept „ … acea situaţie în care un om care este sau se crede bolnav, se adresează unui om în care are încredere.” Această încredere are o imensă valoare terapeutică şi ea este cea care îi permite medicului să îl ghideze pe pacient şi familia acestuia pe drumul greu al vindecării. Aceasta este medicina eficientă: comprehensivă, longitudinală şi relaţională. De ce avem însă parte în realitate noi şi pacienţii noştri? Avem parte de un proces din ce în ce mai accentuat de industrializare a medicinei. Industrializarea s-a impus ca metodă de eficientizare a proceselor de producție, adică descompunerea procesului în manevre simple care să fie executate de muncitori cu o calificare cât mai scăzută și deci cu lefuri cât mai mici. Între timp în industrie muncitorii, care aveau prostul obicei să mai facă și câte o grevă, au fost înlocuiți de roboți. În medicină din ce în ce mai multe sarcini sunt transferate către eșaloanle secundare. De exemplu echipajele de urgență nu mai cuprind în mod obișnuit  medici. Asistenții și paramedicii sunt antrenați conform unor protocoale stricte să stabilizeze rapid funcțiile vitale ale pacientului. De obicei medicul coordonează din sediul serviciului de ambulanță acest proces. Serviciile de urgență sunt un exemplu de succes al industrializării medicinei. Dar ce ne facem că medicina nu se rezumă doar la urgențe? Accesul universal la asistență medicală a pus o presiune considerabilă asupra sistemului. Proliferarea costurilor a dus la raționalizarea investigațiilor și tratamentelor și la limitarea drastică a timpului de consultație sau de internare în spital. Soluția propusă de economiști  este și mai multă standardizare. Proliferarea protocoalelor terapeutice transformă medicul într-un funcţionar fără chip ce aplică ştampile pe suferinţele pacienţilor fără chip. Atât suferinţa pacientului cât şi competenţa medicului sunt fixate pe un pat al lui Procust din care scapă cine are zile. Standardizarea a dus la eficienţă în industrie, dar în medicină nu duce decât la suferinţe inutile pentru pacienţi şi la frustrări majore pentru medici. În plus avem parte de o înmulţire exponenţială a responsabilităţilor de prevenţie. De la prevenirea gripei până la prevenirea avortului, de la prevenirea obezităţii până la prevenirea cancerului, toate aceste programe, distilate în laboratoarele ministerului sănătăţii, cad în sarcina medicului de familie. De care să te ocupi mai întâi? Îngrijirea medicală se fragmentează ceea ce produce nemulţumirea pacienţilor şi frustrarea medicilor. În 2004 guvernul laburist britanic a introdus în contractul cadru al medicilor de familie din asistența publică, conceptul de ţintă terapeutică. Astfel se urmărea îmbunătăţirea activităţii clinice prin stabilirea unor obiective de sănătate publică (normalizarea glicemiei, a tensiunii arteriale, etc.) realizabile prin aplicarea unor protocoale terapeutice. În consecinţă guvernul a scăzut plata per capita sub 65% din venitul medicului, urmând ca doctorii să câştige restul de bani prin atigerea ţintelor terapeutice stabilite de ministerul sănătăţii. După trei ani o comisie independentă a evaluat toate programele. La nivel individual, pacienţii care îşi prezentau simptomele la medic erau întrerupţi de acesta după 23 de secunde. Jumătate dintre pacienţi părăseau cabinetul doctorului fără să înţeleagă ce li s-a explicat. Dacă medicul ar fi explicat fiecărui pacient tot ceea ce cer protocoalele de prevenţie şi îngrijire, ar fi a avut nevoie de 18 ore zilnic pentru un număr mediu de 25 de pacienţi, pe care în mod normal îi rezolvă în 6 ore. În consecinţă doar 50% din îngrijirile medicale bazate pe dovezi au fost furnizate efectiv. La nivel de asistenţă primară s-a constatat că pacienţii ce nu aveau boli cu ţinte terapeutice stabilite de guvern, nu au beneficiat de asistenţă satisfăcătoare, deoarece doctorii se concentrau pe acele boli care le puteau completa veniturile. Chiar şi la bolile cu ţinte terapeutice creşterea calităţii îngrijirilor a fost de maxim 14% (pentru astm), pe când la alte 15 boli neincluse în programe a crescut cu 1%. Raportul a recomandat guvernului să scadă ponderea programelor cu ţinte terapeutice şi să lase judecata profesională a medicilor să stabilească priorităţile şi nivelul îngrijirii pacienţilor. În consecinţă guvernul s-a conformat şi din 2008 capitaţia a crescut la 75% , iar unele ţinte terapeutice au devenit recomandări.

Sistemul privat a redescoperit valoarea terapeutică a relației medic-pacient. Elitele cu bani se adresează sistemului privat de unde cumpără timp și implicit o relație personalizată cu medicul și eventual acces mai rapid la investigații și tratamente scumpe. În Statele Unite, asociaţia Kaiser Permanente, care asigură îngrijiri medicale în regim de asigurare privată preplătită, cu medici angajaţi, a hotărât să lase la latitudinea medicilor atât programarea vizitelor cât şi ţintele terapeutice pentru fiecare pacient. În plus, cu acelaşi prilej, a mărit substanţial plata medicilor per consultaţie. În mod surprinzător medicii şi-au scăzut numărul consultaţiilor, care au devenit mai lungi şi mai temeinice. Relaţia medic – pacient s-a imbunătăţit, satisfacţia pacienţilor a crescut remarcabil, iar solicitarea de servicii medicale a scăzut semnificativ. În consecinţă câştigurile asociaţiei Kaiser Permanente au crescut, deci relaţia medic – pacient poate fi evaluată şi în bani. Asta dovedeşte că medicii nu sunt mânaţi în primul rând de dorinţa de câştig, şi că de la un anumit venit în sus majoritatea preferă să-şi facă bine meseria şi nu să-şi maximizeze în primul rând veniturile. Putem și în țara noastră să luăm o astfel de decizie pentru sistemul public? Sau măcar putem să discutăm fără patimă și părtinire?

Pentru eventualii amatori închei cu concluziile raportului britanic: „Medicina este o ştiinţă inexactă. Încurajarea abordării medicale prin prisma cifrelor reprezintă un risc real ce duce la declinul capacităţii medicului de familie de a investiga simptome, de a explora probabilităţi şi de a da atenţia cuvenită temerilor pacienţilor. Dorim ca medicii să devină un set de funcţionari cu program fix, ce aplică robotic nişte ghiduri, sau dorim să fie nişte profesionişti ce lucrează în interesul pacienţilor?” Aceasta-i de fapt întrebarea!

 

Dr. Sever Cristian Oană, Medic.Ro, martie 2017