Monthly Archives: august 2016

Apocalipsa post-antibiotice

Îmi cobor ușor ochelarii pe vârful nasului, privesc pacienta în ochi și îi spun:
– Doamnă totul e în ordine, vă doresc concediu plăcut!
– Mulțumesc domnule doctor…dar știți ați uitat rețeta.
– Păi tocmai v-am dat-o.
– Nu, nu asta ci cea de antibiotice.
– Care antibiotice?
– Păi să am și eu în concediu pentru copil……

Probabil că mulți medici au avut parte de un astfel de dialog în cursul carierei lor. Decizia de a recomanda sau nu antibiotice în astfel de situații poate părea minoră. În definitiv nu e decât o poliță de asigurare că vacanța va fi fără evenimente. Totuși pacientul dator să se distreze sau să se simptă pur și simplu bine va recurge la antibiotic în situații absolut banale. Dacă nu ar avea antibioticul în gemantan probabil nici nu i-ar trece prin cap să-l folosească. ”Tratamentul ” anxietății cu antibiotice nu face decât să grăbească apariția rezistenței bacteriene la antibiotice. O decizie medicală aparent minoră poate duce prin cumulare la adevărate probleme de sănătate publică. Periodic și din ce în ce mai des media ne anunță că a mai fost găsită o superbacterie rezistentă la toate antibioticele. Problema însă nu este nouă. În discursul de acceptare a premiului Nobel, ținut în 1945 în fața Academiei suedeze, descoperitorul penicilinei Alexander Fleming spunea: ”Nu este greu să facem microbii rezistenți la penicilină în laborator expunându-i la concentrații prea mici ca să-i ucidă……Există riscul ca oameni ignoranți să subdozeze antibioticul expunând microbii la doze neletale ceea ce-i va face rezistenți.” Ca biolog Fleming știa că evoluția este inevitabilă și că mai devreme sau mai târziu bacteriile își vor dezvolta mecanisme de apărare împotriva antibioticelor. Predicția lui Fleming a fost corectă. Bacteriile au devenit rezistente la antibiotice mai devreme decât ne așteptam. Stafilococul rezistent la penicilină a apărut în 1940 când antibioticul încă nu era pe piață. Tetraciclina a fost introdusă în terapie în 1950, iar Shigella rezistentă la tetraciclină a apărut în 1959. Eritromicina a intrat pe piață în 1953, iar streptococul rezistent a apărut în 1968. Pe măsură ce antibioticele au devenit mai ieftine și tot mai mulți oameni au beneficiat de ele, bacteriile și-au dezvoltat rezistența din ce în ce mai repede. Meticilina a apărut în 1960, iar bacteriile au devenit rezistente în 1962; levofloxacina a apărut în 1996, iar rezistența în același an; linezolida în 2000, rezistența în 2001; daptomicina în 2003, rezistența în 2004. Cu cât antibioticele deveneau inactive mai repede cu atât vânzările scădeau, iar producătorii nu reușeau să-și recupereze cheltuielile făcute cu cercetarea și dezvoltarea, de aproximativ 1 miliard de dolari pe produs. Cum era de așteptat entuziasmul producătorilor a scăzut, așa că în 2004 erau în curs de dezvoltare cinci noi antibiotice față de peste cinci sute de medicamente pentru bolile cronice pentru care rezistența nu e o problemă. Spre deosebire de antibiotice, care sunt luate timp de câteva zile (rareori săptămâni), medicamentele pentru boli cronice sunt luate zilnic, timp de ani sau decenii și deci vânzările sunt pe măsură. Așa că avem din ce în ce mai multe bacterii rezistente și din ce în ce mai puține antibiotice eficiente cu care să le combatem. De aceea directorul Centrului american de control și prevenție a bolior din Atlanta (CDC) a avertizat lumea că: ”dacă nu suntem atenți vom ajunge în curând în era post-antibiotice. Unii pacienți și unele bacterii sunt deja acolo.” Ministrul sănătății din Regatul Unit este și mai tranșant când susține că rezistența la antibiotice este o amenințare la fel de periculoasă ca terorismul. Cum ar arăta apocalipsa post-antibiotice, după același autor: bolnavii cu infecții, chiar și cele mai banale, ar fi complet izolați în spitale-pușcării pînă se vindecă sau mor. Perspectiva este deprimantă și tocmai de aceea nu trebuie pierdută din vedere. Deocamdată este la fel de deprimant să explici unei familii că nu mai ai nimic la dispoziție ca să le tratezi ruda aflată pe moarte, iar diagnosticul nu este cancer ci o infecție pe care în anii trecuți o tratai la domiciliul pacientului. Absența antibioticelor eficiente va face ca specialități întregi să devină prea periculoase pentru a fi practicate. Ce șanse mai au bolnavii de cancer care primesc citostatice al căror efect secundar este imunodepresia. Acești pacienți supraviețuiesc datorită antibioticelor cu spectru larg. Ce facem cu bolnavii dializați purtători de șunt arterio-venos? Câte sonde, catetere sau simple perfuzii vom mai putea monta pacienților? Stimulatoarele cardiace, protezele valvulare vor mai fi sigure? Câte proteze de șold sau de genunchi vom mai putea monta? Vom mai face transplanturi? Bacteriile pot adera strâns și se pot multiplica sub forma unui strat unicelular pe suprafața oricărui dispozitiv medical. De acolo nu le poți scoate decât cu antibiotice. Medicina intervențională și mai ales terapia intensivă pur și simplu pot dispărea în absența antibioticelor eficiente. Dar lăsând la o parte medicina modernă, ce se va întâmpla cu viața noastră de zi cu zi? Înainte de epoca antibioticelor, dar după apariția antisepsiei, cinci femei din o mie mureau infectate la naștere. Trei din zece oameni cu pneumonie mureau. Otitele banale duceau la surditate, iar faringitele la insuficiență cardiacă. Un om din nouă cu infecții banale ale pielii după simple zgârieturi murea. Vom mai putea face sport? Vom mai putea face excursii în natură? Nu trebuie să facem un efort de imaginație prea mare pentru că avem deja primele semne. Sportivi profesioniști care ratează un sezon din cauza unei infecții cu stafilococ rezistent la meticilină, sau tinere desfigurate de infecții după un tatuaj permanent banal. Și mai ales să nu uităm grozăvia de la clubul Colectiv când mulți tineri cu arsuri au murit datorită infecțiilor. Dacă nu facem nimic oamenii aceia au murit degeaba, iar noi ne merităm apocalipsa.
Ce putem face? Sarcina depășește cu mult capacitățile autorului acestor rânduri și de aceea cred că tebuie un efort colectiv și bine coordonat și condus al profesionștilor medicinei, autorităților și societății. Dorința mea este doar să aduc subiectul în discuție. Evident trebuie început cu identificarea surselor de bacterii rezistente la antibiotice. O primă sursă este industria alimentară. Antibioticele sunt folosite în doze mici, mai mult sau mai puțin legal, pentru a accelera creșterea animalelor și deci producția de carne. De la vaci până la pești și stridii niciun animal comestibil nu scapă. Din totalul antibioticelor vândute pe piață, 80% doar în SUA sunt folosite în agricultură. Dozele mici folosite fac exact ce spunea Fleming în 1945, duc la apariția rezistenței. Creșterea intensivă a animalelor presupune și înghesuirea lor în grajduri și cotețe până la limita supravițuirii. În aceste condiții epidemiile se răspândesc exploziv și tocmai de aceea aceste animale sunt tratate ”preventiv” cu antibiotice. Reglementări există, mai ales în Uniunea Europeană, dar dacă inspectorii din teren nu-și fac treaba, ele rămân literă moartă. Creșterea animalelor în grajduri largi sau în semilibertate, lăsate să se maturizeze în ritmul lor biologic, reprezintă soluția ideală, dar atunci prețul cărnii crește, vânzarea scade și unii pierd din profit, iar alții nu-și mai pot permite să mănânce carne. Mai puțin cunoscut este faptul că antibioticele sunt folosite și pentru controlul bolilor fructelor. În 2012 a apărut bacteria gram-negativă (Erwinia amylovora) rezistentă la streptomicină. Această bacterie distruge complet culturile de măr și de păr. Nu este clar doar în ce măsură aceste bacterii își pot transmite genele de rezistență la bacteriile patologice pentru om, căci biologic este perfect posibil.
O a doua sursă de bacterii rezistente la antibiotice, și după unii cea mai importantă, este în secțiile de bolnavi septici îngrijiți pe termen lung. Aici curățenia, sterilizarea și accesul limitat formează cheia de boltă. Semmelweis ar trebui să aibă o statuie în curtea fiecărui spital! Reacția presei și a populației la dezvăluirea afacerii Hexifarma este îndreptățită. Fără antiseptice de bună calitate aplicate corect, fără sterilizare și fără interzicerea plimbărilor prin secțiile septice ca și a celor sterile, nu avem nicio șansă. Rudele și prietenii pacienților trebuie să înțeleagă că evitarea vizitelor în aceste cazuri este în interesul tuturor. Pentru cei nerăbdători există opțiunea video la toate telefoanele inteligente!
O altă sursă de rezistență este folosirea abuzivă a antibioticelor. Aș vrea să menționez de la bun început că limitarea dreptului medicilor de a prescrie antibiotice, sau a farmaciilor de a le deține este pur și simplu o prostie. Cheia succesului este educația medicală permanentă. Cred că orice medic practician trebuie să facă măcar o dată la cinci ani un curs/seminar de actualități în domeniul prescrierii antibioticelor. De asemenea cred că atât examenul de licență cît și cel de admitere în rezidențiat trebuie să cuprindă măcar o duzină de întrebări privind antibioticele și vaccinarea. Medicii trebuie stimulați să utilizeze rațional antibioticele în ciuda modelor trecătoare. De exemplu, multe kituri comerciale pentru antibiogamă nu conțin decât antibioticele cele mai recente. Așa se face că unele antibiotice precum fosfomicina sunt ”uitate” deși sunt eficiente, iar altele sunt recomandate în ciuda eficienței scăzute. În tratamentul cu antibiotice uitarea pe perioade mai lungi este benefică pentru că dispare presiunea de evoluție selectivă și reapar tulpini sensibile la antibiotice cunoscute. Problema e că între timp ele au dispărut de pe piață. În plus pacienții trebuie să înțeleagă că nu trebuie să ia antibiotice pentru infecții virale limitate, sau pentru orice coș care le strică imaginea pe facebook. Pentru asta există photoshop!
Nu în ultimul rând firmele farmaceutice trebuie stimulate să investească în desoperirea și dezvoltarea de noi antibiotice. Cel puțin cercetarea în scopul creării de noi antibiotice va trebui stimulată prin subvenții sau scutiri de taxe. De asemenea trebuie susținută public producția de antibiotice eficiente clinic dar nerentabile comercial. Curiozitatea și dedicația cercetătorilor deschid permanent noi perspective în domeniu. De exemplu, recent cercetătorii de la Universitatea Tubingen au descoperit o nouă sursă de antibiotice. Dacă până acum antibioticele erau căutate în sol și în alte colțuri ale naturii, acum sursa a fost găsită în chiar corpul uman. Stafilococul auriu, inclusiv cel rezistent la meticilină este pur și simplu distrus de Staphylococcus lugdunensis care produce un antibiotic natural împotriva celui auriu. Gena care conține instrucțiunile sintezei acestui antibiotic a fost numită lugdunină. Experiențele pe șoareci sunt extrem de încurajatoare, iar antibioticul e activ și pe enterococ. Competiția evoluționistă ne rezervă multe surprize plăcute!
Deci vine sau nu vine apocalipsa post-antibiotice? Eu cred că ingeniozitatea și creativitatea umană pot să îndepărteze această amenințare. Dar e nevoie de multe sacrificii, muncă și solidaritate umană pentru a reuși. În rest vorba lui Yogi Berra: ”E greu să faci previziuni, mai ales despre viitor!”
Dr. Oană Sever Cristian

Reclame