Monthly Archives: aprilie 2016

A cerne și a discerne

Ministerul sănătății a lansat recent Planul național multianual integrat de control al cancerului pentru perioada 2016 -2020. Acesta face parte din proiectul european CanCon (Cancer Control Joint Action) al Comisiei europene. Unul din componentele planului este dedicat screeningului. Deoarece experiența noastră cu programele de screening este mai degraba nefericită aș dori să atrag atenția asupra unor idei preconcepute și greșeli de concepție.
Screeningul (engl: to screen = a cerne) este un proces prin care indivizi asimptomatici sunt testați pentru a se detecta o boală care este încă asimptomatică. Asta presupune că boala: are o istorie naturală cunoscută; poate fi identificată în stadii incipiente; are tratament mai eficient pentru stadiile inițiale decâ pentru cele tardive; este suficient de frecventă în populație ca să merite căutată. În plus testul pe care îl folosești este: sensibil și specific; acceptabil pentru populație; sigur și ieftin. Dacă toate aceste elemnte sunt prezente începi să te gândești serios la un program de screening. Nu poți totuși să justifici un program de screening comparând rezultatul evoluției bolii la o populație testată, cu alta cu boală simptomatică. Pur și simplu sunt erori de judecată care înclină balanța în favoarea detectării prin screening.
În primul rând este eroarea indusă de timp. Să presupunem că boala căutată duce la deces în 10 ani. Simptomatic o pot detecta cu 5 ani înainte de deces și deci pacientul va trăi cu povara bolii încă 5 ani. Prin testul de screening pot detecta boala cu 2 ani înainte de a fi simptomatică. Asta nu înseamnă că pacientul va trăi mai mult. Va trăi tot 10 ani, dar va trăi cu povara bolii 7 ani. Din păcate multe studii au ales ca obiectiv supraviețuirea după diagnostic și de aici eroarea, deoarece supraviețuirea după diagnostic este mai lungă indiferent dacă face sau nu tratament. Screeningul are valoare numai dacă poți demonstra că îmbunătățește curba de supraviețuire la populația testată față de cea netestată. Aici mai intervin însă și alți factori precum existența și eficiența rețelei de oncologie. Deci degeaba testezi și cerni pacienți dacă tot ce poți să le oferi este un tratament depășit, administrat întâmplător și în final o operație mutilantă.
În al doilea rând este eroarea dată de tipul de cancer. De exemplu este mult mai probabil să diagnostichezi prin screening tumorile cu evoluție lentă și să le scapi pe cele cu creștere rapidă care prezintă simptome înainte ca să te fi gândit să faci un screening. Deci tumorile detectate prin screening sunt mai puțin agresive și cu un prognostic relativ mai bun.
În al treilea rând este eroarea de selecție. Recrutarea indivizilor pentru screening este extrem de importantă. Totuși doar unii vor accepta invitația și de obicei aceștia sunt educați, conștienți de valoarea sănătății și deci cu șanse mai mari să trăiască mai mult indiferent de boala pe care o au. În plus mai intervine și o complicație psihologică: un om bolnav care solicită ajutor medical acceptă ce i se oferă; un om sănătos invitat la testare și declarat bolnav are pretenția doar la ce-i mai bun și mai modern.
Orice program de screening poate face mai mult rău decât bine dacă e prost condus și nu este asigurată calitatea recoltării, păstrării și citirii probelor. De aceea programul trebuie condus cu fermitate și cam odată la 3 ani trebuie evaluat public pentru a se vedea rezultatele și erorile. Din păcate unele erori sunt intrinseci testului folosit. Știm cu toții că nu există test sută la sută specific și sută la sută sensibil. Ce câștigi ca sensibilitate pierzi ca specificitate și invers. Asta înseamnă că vei avea teste fals negative iar pacientul să aibă boala și fals pozitive iar pacientul să nu aibă boala. În acest din urmă caz intervine și o problemă etică: declari bolnav un om sănătos și îi provoci suferințe psihice considerabile și cheltuieli suplimentare inutile. De aceea orice program de screening este un fel de mers pe sârmă: cum să faci bine la cât mai mulți și rău la cât mai puțini, cum să cheltuiești pe termen scurt ca să economisești pe termen lung.
Răul făcut de un program de screening apare imediat; binele apare mai târziu. Deci primul efect al unui astfel de program este să afecteze sănătatea populației.
Publicul este în general excesiv de optimist în privința screeningului, medicii care știu din câte foi e făcută plăcinta sunt excesiv de pesimiști.
Sper ca experții din comisia ministerului să consulte toate părțile interesate și să găsească soluții înainte de a lansa programele specifice de screening.
E bine să discernem înainte să începem să cernem!
Dr. Oană Sever Cristian