Monthly Archives: septembrie 2015

Ritualuri statistice

Un ritual este o ceremonie colectivă, de obicei solemnă, care constă în nişte acţiuni îndeplinite într-o ordine prescrisă. Este însoţit de iluzia că nu trebuie să gândeşti asupra motivului ceremoniei de frică să nu fii pedepsit.
Aplicarea statisticii în medicină tinde să devină un ritual. Multă lume medicală crede că statistica este o sursă de cunoaştere şi chiar de adevăr. Unii pretind chiar că computerele vor înlocui medicii. Această este o pretenţie falsă şi periculoasă deoarece pune în umbră adevărata sursă a cunoaşterii medicale care este observaţia însoţită de judecata clinică. Că judecata clinică se poate uneori sprijini pe date statistice este o altă poveste. Statistica nu este decât o colecţie de tehnici ce pot fi aplicate ca să testeze ipoteze. Depinde însă de observaţia şi judecata clinică a medicului să aleagă ce date culege pentru a fi analizate.
Să luăm un exemplu simplu (o lucrare ştiinţifică prezentată la un congres mondial din 2015): autorii au cercetat un lot de mame singure, minore şi sărace, HIV pozitive dintr-un sat din Africa şi au descoperit o asociere semnificativă cu simptome de depresie. Dar cum altfel poţi să te simţi când eşti minoră, analfabetă, săracă, abandonată şi infectată HIV cu un sugar de crescut? Evident că autorii, mânaţi de ambiţia unei promovări academice, au aplicat un ritual statistic la nişte evidenţe obsevabile cu puţin bun simţ.
Când este corect aplicat conceptul de semnificaţie statistică are rolul de a elimina rolul întâmplării, atât şi nimic mai mult. Să presupunem că testăm eficienţa unui medicament. Chiar dacă produsul este inert chimic există o şansă de aproape 50% ca pacienţii să se simtă mai bine decât cu placebo. În tâmplarea singură face ca produsul să pară eficace. Cu cât însă diferenţa este mai mare între medicament şi placebo, cu atât este mai puţin probabil ca efectul medicamentului să fie întâmplător. Un rezultat statistic semnificativ trebuie să treacă de un prag stabilit arbitrar. În majoritatea studiilor farmacologice trebuie ca în mai puţin de 5% din cazuri (p<0,05) efectul medicamentului să se datoreze întâmplării. În fizică acest prag este mult mai scăzut 0,3% (trei sigma) până la 0,00003% (cinci sigma). În plus, pentru ca rezultatul analizei statistice să fie semnificativ trebuie ca lotul studiat să fie de dimensiuni adecvate. De obicei sub 100 de cazuri puterea statistică a concluziilor este foarte slabă. O altă problemă fundamentală este ce întrebări pune cercetătorul, la care trebuie să răspundă studiul. Să luăm exemplul unui studiu privind eficacitatea unui medicament pentru artrită. Cercetătorul trebuie să răspundă unui lanţ de întrebări: 1) Are efect împotriva durerii? 2) Are efect împotriva durerii de genunchi? 3) Are efect împotriva durerii de spate? 4) Are efect împotriva durerii în cot? 5) Are efect împotriva durerii severe? 6) Are efect împotriva durerii moderate? 7) Are efect împotriva durerii moderat spre severă? 8) Are efect asupra limitării mişcărilor articulare? 9) Are efect asupra calităţii vieţii? şi aşa mai departe. Pentru fiecare din aceste întrebări se aplică pragul de 5% privin semnificaţia statistică (p<0,05). Adică există o şansă de 1 din 20 ca întâmplarea să facă un medicament lipsit de eficienţă să pară bun. Dar dacă răspundem la toate cele 9 întrebări există o şansă de 40% ca întâmplarea să ne înşele la unul sau mai multe răspunsuri. De aceea majoritatea studiilor clinice încearcă să răspundă la una maxim două întrebări, adică stabilesc una maxim două ţinte precum mortalitatea cardiovasculară, sau numărul de infarcte, sau numărul de fracturi, etc. Există însă numeroase alte efecte care pot submina calculele cercetătorilor. De exemplu pe o scală de la 1 la 10, durerea severă este peste 7 sau peste 8?; pe o scală de la 0 la 5 este jetul urinar slab la 3 sau la 4? Asta ca să nu mai vorbim că experienţele sunt subiective şi variabile în timp în funcţie de mulţi alţi factori care nu sunt luaţi în considerare. În astfel de cazuri cercetătorul sau producătorul fie ignoră aceste efecte, fie le manipulează. În cel mai bun caz, când semnificaţia statistică este calculată corect, nu îi spune clinicianului mare lucru. Întâmplarea singură nu poate fi responsabilă pentru efectul observat. Dar asta nu-mi spune dacă protocolul a fost corect conceput şi aplicat, dacă aparatele au fost corect calibrate, dacă cercetătorii au eliminat cauzele de eroare sistematică, dacă a fost strict dublu orb, dacă probele nu au fost contaminate…etc. Dacă un experiment o dă în bară, de obicei nu este rolul întâmplării ci al clasicelor erori umane. Aşa apar tot felul de descoperiri senzaţionale, dar care nu pot fi reproduse în alte laboratoare sau clinici.
O altă iluzie majoră întreţinută de adoratorii statisticii este valoarea medie. Desigur ştim că în medie bărbaţii sunt mai înalţi decât femeile, că primul născut este mai inteligent decăt al doilea născut, etc. Media nu-i spune mare lucru medicului clinician aflat în faţa unui bolnav particular. Mai importantă este abaterea faţă de medie care descrie mai bine caracteristicile lotului studiat. De aceea majoritatea clinicienilor au o sănătoasă neîncredere în statistici. Chiar şi pentru epidemiologi media este plină de surprize. Să luăm un exemplu ilustrativ din afara medicinei. Dacă trebuie să-ţi formezi un echipaj de vas şi ai de ales între unul în care toţi membrii au o miopie medie şi unul în care doi văd foarte bine iar restul sunt mai miopi decât media, pe care îl alegi? Pun pariu că preferi să ieşi în larg cu echipajul cu cei doi buni văzători. Acest exemplu ne atrage atenţia asupra deviaţiei de la medie, care cel puţin în medicină este mai importantă decât media. Să luăm un exemplu din medicină: două loturi de pacienţi grav bolnavi, cu rate medii similare de mortalitate, unii cu SIDA, alţii cu ciroză. Medicii propun opţiunea de a nu apela la resuscitare mai multor pacienţi cu SIDA decât cu ciroză. Este aceasta o discriminare? Nu, este doar o gândire statistică sănătoasă bazată pe buna cunoaştere a celor două boli. Pacienţii cu SIDA au o variabilitate mult mai mare în privinţa mortalităţii (abaterea de la medie) şi mulţi vor muri iminent. Medicii preferă să ţină cont de acest aspect şi nu de medie. O alegere şi mai dificilă este în cazul unui citostatic care nu are niciun efect asupra duratei medii de supravieţuire, dar unii pacienţi se vindecă, iar un număr egal mor datorită efectelor adverse. Ce facem, renunţăm la el? Răspunsul la această întrebare se găseşte mai degrabă în domeniul eticii şi nu al statisticii. Vedem deci că statistica nu oferă soluţii personale. În medicina clinică soluţia este stabilită de judecata clinică a medicului în acord cu preferinţele pacientului.

Dr. Oană Sever Cristian


Renaşterea prognosticului clinic

Dintre toate tipurile de greşeli prognosticarea este cea mai arbitrară.
George Eliot
„Doctore cât o mai duc?” este întrebarea de care majoritatea medicilor se tem. Ea implică în ultimă instanţă eşecul nostru ca medici. În definitv te faci medic ca să ajuţi oamenii. Dobândeşti o serie întreagă de competenţe ca să rezolvi problemele complexe de sănătate ale pacienţilor. Competenţa îţi dă un sentiment de siguranţă şi o identitate profesională. Deci pentru un medic clinician nimic nu este mai umilitor decât un pacient pe care nu mai poate să-l ajute. Desigur medicilor nu li se cere să facă prognosticuri doar pentru muribunzi. Medicii fac prognosticuri tot timpul, fie conştient, fie subconştient. De fiecare dată când aleg un anumit tip de tratament, o fac pentru că cred, explicit sau implicit, că acel tratament o să ofere perspective mai bune pacientului. Iată câteva tipuri de prognosticuri implicite îmtâlnite în practica curentă:
– O să rămână paralizat
– O să-i dispară greaţa în 3 zile
– Nu toţi cei cu cancer au şi durere
– O să-l operez dacă crezi că mai are măcar 6 luni de trăit
– Îngrijirile lui o să coste mai mult pentru că e accident hemoragic cerebral şi nu iscemic.
În mod tradiţional prognosticarea era considerată una din cele trei funcţii fundamentale ale medicinei clinice alături de diagnostic şi tratament. Medicina modernă a mai dobândit încă trei: prevenţia, educaţia pacientului şi economia sănătăţii. Până pe la mijlocul secolului al XIX-lea prognosticarea era una din sarcinile principale ale medicului deoarece nu prea existau tratamente eficiente. Erai un mare doctor dacă spuneai cu oarecare precizie cât mai are pacientul de trăit, chiar dacă nu puteai să faci mare lucru pentru el. Tratamentele moderne care vindecă sau ameliorează majoritatea bolilor au îndepărtat oarecum nevoia de prognostic în practica curentă. De aceea nici tratatele de medicină nu prea mai vorbesc de prognosticul bolilor pe care le descriu. Totuşi pe măsura îmbătrânirii populaţiei creşte numărul pacienţilor cu boli cronice. Preocuparea principală a medicinei se mută treptat pe îngrijirea celor cu boli incurabile. Pacientul care are o boală gravă, progresivă şi incurabilă doreşte mai mult decât îngrijirea acutizărilor şi servicii preventive. În acest caz el doreşte longevitate, confort, păstrarea funcţionalităţii, demnitate, protejarea familiei de ruina financiară implicată de cheltuielile cu îngrijirile, controlul asupra deciziilor ce-l privesc, etc. Obiectivele pacientului pot fi mult mai bine atinse dacă lucrurile pot fi planificate, iar planificarea depinde în primul rând de prognosticul privind evoluţia bolii pacientului. De multe ori zilele numărate pe care le mai avem se scurg risipite pe tratamente care ne golesc mintea şi ne storc energia fără vreo şansă de vindecare sau ameliorare. Din ce în ce mai mulţi oameni refuză această perspectivă şi doresc să se bucure în tihnă de zilele pe care le mai au de trăit. Dar pentru asta e nevoie ca medicina să poată preciza cu oarecare acurateţe câte zile mai are pacientul.
Prognosticul este un termen epidemiologic definit ca probabilitatea relativă a diferitelor tipuri de rezultat/evoluţie al istoriei naturale a unei boli. Deci se poate face un prognostic pentru fiecare tip de evoluţie a oricărei boli. Există şase elemente ale prognosticării:
1. Evoluţia/recurenţa bolii
2. Moartea
3. Dizabilitatea/disconfortul
4. Toxicitatea medicamentelor
5. Costurile îngrijirii medicale
6. Externalităţi (afectarea celor implicaţi în îngrijirea unui bolnav).
Acest al şaselea element a intrat relativ recent în atenţia clinicienilor. El se referă la faptul că, de exemplu, riscul de deces al unui soţ a cărui soţie e internată pentru o boală gravă, creşte cu 22%. Este important să prevedem astfel de consecinţe pentru că altfel riscăm ca pacienta să se întoarcă din spital şi să găsească casa pustie. De asemenea tratamentul paliativ administrat mai devreme are efecte benefice şi prelungeşte şi viaţa partenerului, nu numai a bolnavului.
Există şi motive de politică sanitară pentru care ne dorim un prognostic cât mai precis, precum: ce servicii de îngrijire trebuie dezvoltate, cum sunt accesate, ce costuri sociale implică, cum proiectezi studiile clinice, etc. Totuşi cel mai important motiv pentru care clinicienii trebuie să-şi îmbunătăţească performanţele în domeniul prognosticării este luarea unei decizii clinice raţionale privind tratamentul şi îngrijirile medicale.
Elemetele deciziei clinice la pacienţii cu afecţiuni grave:
1. Diagnosticul, incluzând durata bolii
2. Opţiunile terapeutice
3. Compararea beneficiilor cu riscurile tratamentului
4. Eficienţa probată de medicina bazată pe dovezi
5. Preferinţele pacientului
6. Probabilitatea relativă a diferitelor forme de evoluţie a bolii, adică prognosticul cu şi fără tratament, pe termen scurt şi pe termen lung şi în contextul comorbidităţilor.
Prognosticul clinic poate fi formulat în mai multe feluri. Putem pur şi simplu să refuzăm să-l formulăm sau să încercăm să-l ghicim. Ambele variante sunt proaste. Mai raţional este să cerem opinia unui expert în domeniu, sau să apelăm la un manual consacrat. Şi mai bine este să facem o cercetare în bazele de date electronice ale medicinei bazate pe dovezi (EBM): evaluări sistematice ale studiilor clinice bine concepute şi meta-analize, deşi studiile de prognostic sunt mult mai rare decât cele intervenţionale. Acesta este doar primul pas deoarece clinicianul trebuie să formuleze un prognostic pentru pacientul lui şi nu pentru o populaţie. Pasul următor este să-şi folosească judecata clinică şi să formuleze prognosticul ţinând seama de particularităţile pacientului, sau să practice judecata actuarială (pe bază de calcule statistice). În general, când formulează un prognostic clinic privind supravieţuirea pacientului, medicii au tendinţa de a fi optimişti cu un factor de la 3 la 5 ori faţă de situaţia de fapt.
Există numeroase bariere în formularea unui prognostic clinic. În primul rând scopul principal al practicii medicale este tratamentul, iar acesta îndepărtează atenţia medicului de la prognostic. În al doilea rând medicii nu sunt instruiţi pentru formularea unui prognostic pe baze ştiinţifice. În al treilea rând dificultatea obiectivă a prognosticării predispusă la eroare, spre deosebire de diagnostic şi tratament care sunt mult mai precise, şi consecinţele erorii de prognosticare, descurajează medicii de la această practică. În al patrulea rând, prognosticul depinde şi de factori sociali pe care medicii îi consideră în afara domeniului lor de expertiză. În al cincilea rând, medicii cred în profeţiile auto-împlinite şi de aceea refuză să formuleze un prognostic nefavorabil. În fine, prognosticul nefavorabil are o componentă emoţională mult mai accentuată decât diagnosticul sau tratamentul, iar acest fapt este foarte solicitant pentru echilibrul psihic al medicului. De aceea medicii prezintă pacientului un tablou mult mai roz decât este în realitate. Acest fapt are consecinţe etice deoarece pacienţii şi familiile lor se simt încurajaţi să caute tratamente care sunt potrivite pentru pacienţi al căror prognostic real este mult mai bun decât al lor.
Până la apariţia unor studii clinice serioase privind prognosticul diferitelor boli, iată câteva elemnte de orientare a prognosticului de desces pentru câteva boli frecvente:
1. Boala Alzheimer:
– Incapabil să meargă neajutat şi/sau să susţină o conversaţie cu sens
– Apariţia complicaţiilor (pneumonie de aspiraţie, escare de decubit, infecţii urinare, etc.)
2. BPOC:
– Vârstă înaintată
– Dispnee în repaus
– FEV1 (volumul expirator maxim pe secundă) sub 30%
– Hipertensiune pulmonară cu cord pulmonar/insuficienţă ventriculară dreaptă
3. Cancer:
– Anorexie
– Scădere importantă în greutate
– Dispnee
– Limfopenie
– Inflamaţie sistemică
– Scăderea semnificativă a activităţilor curente independente
4. Insuficienţa cardiacă congestivă:
– Vârsta peste 64 ani
– Durere în piept/dispnee în repaus
– Fracţia de ejecţie sub 20%
– Cardiomiopatie dilatativă
– Aritmii necontrolate
– Hipotensiune sistolică
– Semnele radiologice ale insuficienţei cardiace stângi
– Deja tratat cu doze optime de diuretice şi vasodilatatoare.
În încheiere să ne amintim ce scria fondatorul medicinei, Hipocrate în Cartea prognosticului :
„Mi se pare un lucru excelent pentru medic să cultive Prognosticul; deoarece întrevăzând şi spunând prezentul, trecutul şi viitorul în prezenţa pacientului şi explicând greşelile de care se face vinovat pacientul, el (medicul) va fi mai uşor crezut că este familiarizat cu circumstanţele bolnavului; astfel încât oamenii vor avea încredere să se dea pe mâna unui astfel de medic.”