Monthly Archives: martie 2015

De ce clatină guvernul barca?

De ce clatină guvernul barca?
Când eram copil, tata mă lua cu el la pescuit cu barca pe Mureş. Prima regulă pe care am învăţat-o de la tata, a fost să nu clatin barca: „În cel mai bun caz sperii peştii, iar în cel mai rău caz o răstorni!” Mărturisesc că de când am citit propunerea MS şi CNAS privind noul CoCa în asistenţa primară tot mă întreb: „ce le-o fi venit să clatine barca?” Medicina de familie funcţionează destul de bine. Nu suntem printre primii în UE, dar în mod sigur suntem campionii detaşaţi din Balcani. Doctorii şi pacienţii relativ mulţumiţi, cheltuiala de la bugetul CNAS relativ mică, deci de ce e nevoie de o schimbare aşa drastică? Elanul reformator al guvernului – cabinete fără număr cu numai 3 pacienţi, plata preponderent pe servicii 80/20, nicio formă de evaluare a necesarului optim de medici pe un teritriu dat – mă face să cred că demonul capitalismului sălbatic a pus stăpânire pe minţile gingaşe ale diriguitorilor sănătăţii româneşti. Dar să o luăm sistematic!
1. Plata cabinetului. Capitaţia nu e un ban dat degeaba, după cum nici leafa pompierului nu e un ban dat degeaba. Capitaţia ponderată pe grupe de vârstă e o formă simplă de plată „per caz”. Cei care au pornit sistemul ştiau acest lucru şi se aşteptau să ai mai mult de lucru la copii mici şi la cei peste 60 de ani, de aici coeficienţii mai mari pentru aceste grupe de vârstă. Toate sistemele bazate doar pe servicii au ajuns, mai devreme sau mai târziu, la deficite majore sau chiar la faliment. Plata per serviciu medical prestat duce la concurenţă acerbă, fragmentarea asistenţei medicale, replicarea serviciului la diverse nivele. Nimeni nu mai este răspunzător de bunăstarea finală a pacientului şi toată lumea urmăreşte taxarea clientului. În vest, toată lumea încearcă să scape de plata per serviciu şi se îndreaptă spre capitaţie. Atât în SUA (Kaiser Permanente), cât şi în Regatul Unit (NHS) au ajuns la o formulă numită proporţia de aur: 2/3 capitaţie, 1/4 servicii şi 1/10 ţinte terapeutice, adică în procente 65/25/10. Ţintele terapeutice le stabileşte ministerul sănătăţii cam la doi ani şi au rolul mai degrabă să atragă atenţia doctorilor asupra unor probleme medicale neglijate sistematic. Ele trebuie schimbate pentru ca unii doctori să nu fie tentaţi să se ocupe doar de acele boli, mai bine platite, în detrimentul celorlalte. Ţările cu o lungă tradiţie în medicina de familie încearcă, prin proiecte pilot, o formă mai rafinată de capitaţie – plata per caz rezolvat fie direct în asistenţa primară, fie prin colaborarea cu ambulatorul de specialitate sau spitalul. Desigur pentru asta ai nevoie de foarte multe date statistice, iar noi debia începem să le adunăm odată cu informatizarea sistemului. Deci de unde graba? Şi mai ales de ce 20/80 şi nu 21,75/78,25? Pe ce se bazează (vorba lui Moromete)?
2. Etica doctorilor. Doctorii, în calitate de corp profesional, nu sunt lacomi. Ei vor doar să o ducă bine şi nu au ţinte de profit sau de vânzări precum bancherii, brokerii sau managerii. Tot americanii (Kaiser Permanente) au descoperit că de la un anumit plafon (modest-decent pentru standardele americane) doctorii au refuzat să-şi sporească numărul de pacienţi, şi deci veniturile, preferând să se ocupe mai bine de cei pe care-i aveau deja. Deci până la urmă doctorii sunt doctori pentru că le place să îngrijeacă oameni şi nu pentru că doresc să câştige bani cu orice preţ. Cu nivelul lor de inteligenţă ar fi putut oricând să se facă bancheri sau manageri!
3. Tinerii doctori. Guvernul spune că desfiinţează numărul minim de pacienţi necesari pentru a deschide un cabinet, ca să faciliteze accesul tinerilor pe piaţa muncii. De ce acum? În ultimii doi ani am avut cel mai mic număr de rezidenţi la medicina de familie, de când s-a înfiinţat specialitatea. Deci nu e aşa o presiune pe piaţa muncii. Tinerii medici nu vin la medicina de familie pentru că e prost plătită, nu e spectaculoasă şi e multă muncă de rutină. Deci ca medic de familie nu poţi deveni faimos, nu te poţi înbogăţi şi nici nu ai cine ştie ce aventuri profesionale. Chiar dacă deschizi un praxis cu câţiva pacienţi, nu câştigi suficient ca să-l şi poţi susţine suficient de mult ca să te menţii pe piaţă. Praxisurile se vând şi se cumpără pe piaţa liberă şi niciun cabinet de medicina familiei nu s-a desfiinţat prin retragerea titularului iniţial. În plus băncile tocmai au început să relaxeze condiţiile de creditare. Multe banci au deschis chiar divizii speciale pentru medici tocmai în acest scop. Deci de unde graba?
4. Diagnosticul final. Ca orice medic bătrân şi cu experienţa am să încerc să elaborez un diagnostic care să explice toate manifestările patologice de mai sus. Acesta este doar un exerciţiu intelectual şi sper ca maeştrii mei să mă ierte dacă o dau în bară. Un diagnostic unificator poate fi foarte frumos, dar nu e obligator să fie adevărat în totalitate şi în amănunt. Deci dignosticul meu este că distinşii domni care ne conduc au primit ordin să facă ceva ca să aducă bani la bugetul sănătăţii, altfel „unde le stau picioarele acolo le va sta capul”. Schema este relativ simplă: pun presiune pe importatori să ieftinească medicamentele (se vede imediat la buget şi în buzunarul pacientului!), dar pentru că acei domni sunt puternici, iar căile Domnului neştiute, le oferim posibilitatea să-şi scoată pârleala înfiinţând lanţuri de cabinete după modelul lanţurilor de farmacii. Că importatorii de medicamente n-au voie în UE să aibă lanţuri de farmacii şi nici de cabinete, nu contează. Se găseşte întotdeauna o mătuşă binevoitoare care să conducă cu dibăcie o astfel de afacere. Iar cabinete de vânzare vor fi pentru că bieţii tineri cu câţiva pacienţi nu au altă şansă decât să vândă.
Aferim boieri dumneavoastră!
Dr. Oană Sever Cristian