Monthly Archives: martie 2013

Cu fundul la pacient

Ce frumoasă ar fi medicina dacă nu ar exista toţi aceşti pacienţi care ne sâcâie cu nevoile lor.

Doctorul explică plin de morgă studenţilor, mecanismul fiziopatologic prin care inima pacientului aflat în faţa lor , nu mai pompează cum trebuie. La sfârşit cere confirmarea pacientului: „nu-i aşa că suflaţi greu la urcarea scărilor? Cu asta m-am obişnuit, dar mă doare rău piciorul când cobor scările” răspunde pacientul. Ofuscat, doctorul se întoarce cu fundul la pacient şi aruncă peste umăr „asta nu-i problema mea”.
Într-un interviu recent, un secretar de stat de la Ministerul sănătăţii povesteşte cum bunele intenţii şi banii ministerului au fost blocaţi de birocraţie în chestiunea citostaticelor. Luaţi la bani mărunţi de ministru, fiecare funcţionar a dovedit dincolo de orice îndoială că asta nu era treaba lui. A trebuit să fie creeată o nouă structură, sperăm temporară, care să asigure legătura dintre diverse compartimente. „Autismul birocratic” presupune că nu contează scopul măreţ pentru care există o instituţie, ci numai interesul meschin de a-ţi păstra slujba cu un minim efort. Nu contează chinurile bolnavilor de cancer şi ale familiilor lor, ci doar ca tu să ai biroul permanent plin de hârtii ce-şi aşteaptă rezolvarea. Procesul s-a decuplat complet de scop pentru că interesul material este în altă parte. Din păcate acest fenomen riscă să se insinueze treptat şi în practica medicală.
De exemplu, prin lege, medicul cu cel mai înalt grad universitar este numit automat şef de secţie, indiferent de calităţile sale manageriale. Bun, şi ce-i rău în asta, veţi întreba. Deşi nu e politicos, am să vă răspund cu o nouă întrebare: de ce ai vrea să fii şi cadru universitar şi şef de secţie? Pentru că şeful de secţie are cuvântul hotărâtor în alegerea echipamentelor medicale şi a medicamentelor „en gros”, iar cadrul universitar este angajat de firma producătoare să le prezinte pe la congrese şi reuniuni medicale. Unitate în gând şi faptă! Că acelaşi universitar îţi prezintă azi un produs, iar peste câţiva ani îţi spune că e o crimă să mai foloseşti acel produs, ţine de evoluţia medicinei, nu-i aşa? Noroc că oamenii uită uşor! Dar când acelaşi om îţi prezintă azi un produs, iar mâine, cu acelaşi entuziasm, îţi prezintă produsul concurent, cred că e dovadă de lipsă de caracter. Totuşi universităţile de medicină nu au rolul de a îngriji bolnavi, ci de a forma gândirea critică a noilor generaţii de medici şi de a dezvolta proiecte de cercetare medicală. Teoretic, pentru universitate, pacientul e „material didactic”. Pacientul cu nevoile lui se află în centrul atenţiei medicului practician. Că un bun practician poate să fie şi un bun maestru e o cu totul altă problemă care ţine şi de calităţile personale ale acestuia. Cadrul didactic ia leafa mai mare de la universitate si se presupune deci, că îşi petrece cea mai mare parte a timpului formând tineri şi făcând cercetare medicală. În alte ţări, profesorul operează dimineaţă din poziţia de mâna a doua, cu rezidentul mâna întâi, ca să-l înveţe meserie. După amiaza, operează, de obicei în acelaşi spital, pacienţii privaţi sau cazurile foarte grele care ţin de super-competenţa lui. La noi, cu excepţia câtorva maeştri adevăraţi, după ce şi-a ţinut cursul, profesorul dispare la clinica privată unde îşi chiamă pacienţii. Secţia, unde este şef, rămâne pe mâna asistentei şefe care face şi ea ce poate.
O altă sarcină a cadrelor universitare din vârful lanţului trofic este să conducă comisiile de specialitate ale Minsterului sănătăţii. Aceste comisii, formate din medici exculsiv de aceeaşi specialitate, decid ce face respectiva specialitate şi ce programe de sănătate se derulează de către cine. Adică se împart banii sănătăţii pe specialităţi: oncologii cu oncologia, diabetologii cu diabetul, etc. Că bietul pacient este un om cu multiple probleme şi nu doar un „purtător de boală” din programul naţional de sănătate, nu e treaba lor. Că, în general, nicio boală nu poate fi îngrijită în cadrul exclusiv al unei singure specialităţi, ţine de vechea înţelepciune medicală, de mult uitată. În urmă cu zece ani, pe vremea când eram preşedinte al Societăţii naţionale de medicina familiei, am participat la o comisie de lucru la Agenţia naţională a medicamentului. În jurul mesei era reunită elita medicinei româneşti şi fiecare profesor, ce reprezenta o specialitate, propunea o listă de medicamente specifice spre aprobare. Toţi ceilalţi aprobau şi nimeni nu sufla în ciorba celuilalt. Teritoriile fuseseră clar împărţite şi nu existau surprize. Că pacientul putea avea multiple patologii care depăşesc graniţele unei specialităţi, nu conta decât pe bază de reciprocitate: dacă neurologii au dreptul să dea medicamentul X al cardiologilor, atunci şi cardiologii au dreptul să dea medicamentul Y al neurologilor. În viaţa reală, dacă rezidentul meu nu recomandă tratamentul cu alopurinol pacientului cu hiperuricemie marcată, îl pic la examen. În practica de cabinet, dacă fac asta fără recomnadarea specialistului, sunt amendat de casa de asigurări. Nu contează că tratamentul este bun, ieftin şi fără riscuri semnificative, monopolul trebuie păstrat!
O altă consecinţă a tendinţei de păstrare a monopolului îngrijirilor este conţinutul biletului de externare din spital. Reformatorii din minister şi casa de asigurări au cerut spitalelor să trimită la externarea pacientului o scrisoare medicală dedicată medicului de familie. Scopul măsurii era să asigure continuarea îngrijirlor la un nivel optim şi după externare. Majoritate spitalelor universitare nu fac decât să mai tipărească un exemplar al foii de ieşire. Adică, în prima parte a ieşirii specialistul îmi povesteşte de ce s-a prezentat pacientul la spital, ca şi cum nu eu în calitate de medic de famile l-am trimis acolo exact pentru acele simptome (nu vorbesc de accidente şi urgenţe!). Apoi prezintă în amănunt toate investigaţiile făcute. Asta e o parte mult mai interesantă pentru că vrea să-mi arate ce competenţi sunt, dar de fapt dezvăluie cum umflă ei diagnosticul ca să ia mai mulţi bani de la asigurări. În fine urmează o scurtă secţiune dedicată tratamentului. Ei, exact asta este cea mai importantă pentru pacient şi medicul său de familie şi de aceea este cea mai deficitară. Două bilete din trei nu precizează durata tratamentului. Niciunul nu spune ce parametri trebuie să urmăreşti şi ce ţintă terapeutică rezonabilă ar trebui să atingi (adică la ce să te aştepţi). Niciunul nu sugerează ce poţi schimba în tratment dacă pacientul nu evoluează bine, sau dacă tratamentul actual interferă cu alte tratamente pe care le ia deja. Formula magică este „pacientul va reveni la control”. Monopolul trebuie păstrat! Nu mai vorbesc de faptul că mai puţin de jumătate din pacienţi primesc reţeta electronică/subvenţionată la care au dreptul. Nu e treaba mea, spune cu cinism managerul de spital, ştiind foarte bine că e. În Romania medicii de familie au pacientul pe listă, în medie, de zece ani. Nu poţi să priveşti în ochii unui om bolnav, pe care îl cunoşti de zece ani, şi să-i spui să se întoarcă la spital şi să-şi revendice reţeta, mai ales dacă spitalul e în altă localitate. Şi atunci te apuci şi eliberezi reţeta! Problema e că rişti să fii amendat de casa de asigurări, deşi nu creezi niciun prejudiciu, deoarece pacientul are dreptul la reţetă şi cineva tot trebuie să i-o dea.
O altă consecinţă a gândirii monopoliste în medicină, la noi, sunt protocoalele şi ghidurile terapeutice ale diferitelor specialităţi. Ele sunt foarte necesare pentru că asigură o îngrijire uniformă şi eficientă a bolilor indiferent de preferinţele subiective sau interesele materiale ale unora. Problema este că sensul lor original a fost deturnat spre conservarea unor monopoluri. Adică au devenit un fel de „pat al lui Procust”. De exemplu, într-un judeţ al patriei autorităţile sanitare au constatat că au foarte multe cazuri de tulburări psihice şi foarte puţini medici psihiatri. Oameni pragmatici şi raţionali fiind, au convocat psihiatrii şi medicii de familie şi au pus la cale un protocol prin care, în cazurile blânde aflate la debut, medicii de familie să iniţieze tratamentul şi doar în caz de eşec terapeutic să-l trimită la psihiatru. Totul arăta bine şi frumos pentru pacienţi, până când cineva a descoperit că protocoalele în vigoare ale Ministerului sănătăţii acordă, sub ameninţarea imputării cheltuielilor, exclusivitate de prescriere psihiatrilor. Nu se creea niciun prejudiciu, din contră, se economiseau bani şi mai ales se evitau suferinţe inutile. Înţelegerea s-a dus de râpă şi vă imaginaţi consecinţele pentru pacienţi şi familiile lor.
Din păcate gândirea monopolistă în medicină îi transformă şi pe medici în birocraţi. Din fericire, medicii de familie şi toţi medicii buni, indiferent de specialitate, ştiu că nu pot să întoarcă spatele pacientului cu argumentul că nu e treaba lor. Deoacamdată sistemul funcţionează datorită conştiinţei profesionale a acestor oameni minunaţi care privesc zilnic omul suferind în ochi. Dacă Ministerul sănătăţii chiar vrea să facă reforma, trebuie să-şi propună un singur obiectiv: să întoarcă sistemul de îngrijire a sănătăţii cu faţa spre pacient.
Dr Sevre-Cristian Oană.