Monthly Archives: ianuarie 2013

Goana după click!

Sau cum să scrii despre medicină în 500 de cuvinte

Ca medic bătrân şi cu experienţă, cad din ce în ce mai des pe gânduri privind evoluţia meseriei mele. Nu o dată m-am simţit ca un impostor în timpul exercitării profesiei. Am uneori senzaţia că nu eu sunt cel care judecă situaţia clinică a pacientului şi că de fapt totul este pre-determinat şi pre-scris. Ca să mă asigur că nu sunt victima unui delir, am vorbit cu oameni mai competenţi şi cu mai multă experienţă, care m-au asigurat că şi ei trec uneori prin astfel de stări. Totul provine, spun ei, de la cantitatea enormă de informaţie medicală aflată în circulaţie, şi care, în cea mai mare parte, nu este riguros verificată. Dacă rata de proliferare a jurnalelor medicale se menţine, probabil că peste două generaţii vor exista tot atâtea jurnale câţi medici practicieni. Motoarele acestei proliferări sunt interesul financiar al producătorilor de medicamente şi tehnologie medicală, presiunea academică de a publica, şi nu în ultimul rănd, ambiţia medicilor. În această situaţie este evident că, de fapt, nimeni nu mai citeşte un articol medical de la cap la coadă. Toţi suntem nişte surferi care plutesc grăbiţi pe valurile revistelor medicale, adică citeşti titlul (care de cele mai multe ori descrie studiul în 15 cuvinte) şi rareori concluziile (dacă nu sunt deja cuprinse în titlu!). Pe mine însă mă frământă de mult timp o întrebare: cine citeşte şi analizează toate aceste articole trimise spre publicare? Ştiu răspunsul în cazul revistelor mari şi prestigioase: redactorii specializaţi sunt un prim filtru, după care articolele interesante sunt trimise unor referenţi, adică specialişti din domeniul de care se ocupă cercetarea, care fac observaţiile cuvenite. Articolul este retrimis autorilor pentru precizări sau corecturi şi abia apoi este publicat. De exemplu, New England Journal of Medicine, Lancet şi British Medical Journal publică în medie 10% din articolele pe care le primesc şi asta în condiţiile în care foarte puţini îndrăznesc să-şi trimită articolele la ei. Dar ce se întâmplă la celelalte sute de mii de reviste şi saituri medicale? Fizic nu există atâţia specialişti în lume ca să asigure revizia ştiinţifică a tuturor articolelor şi revistelor medicale existente. Deci nu ai altă cale către succesul comercial decât să scazi calitatea, să publici tot ce primeşti într-un ambalaj verbal cât mai provocator şi să speri că vei aduna suficiente click-uri ca să ceri un preţ cât mai mare pentru publicitate. Dacă ar fi vorba de ciorapi sau de pixuri nici nu ar fi o mare nenorocire. În cazul nostru este însă vorba de informaţie medicală, iar doctorul grăbit şi naiv va lua de bună o astfel de informaţie şi, în final, va nenoroci un pacient. Gândiţi-vă câte medicamente şi tehnologii medicale sunt retrase discret de pe piaţă, după ce au fost lansate cu surle şi trâmbiţe. Asta dovedeşte că nici organismele de reglementare nu citesc decât titlul şi concluziile. Pot înţelege că departamentul de vânzări al producătorului nu are niciodată răbdare să se finalizeze studiile clinice de siguranţă, pentru că acţionarii doresc dividendele acum. Dar specialiştii din organismul de reglementare de ce nu au răbdare să citească şi să judece? Pe ei cine-i presează? În acest caz, ce pot face medicii ca să-i protejeze pe pacienţi de efecte fatale şi pe ei înşişi de malpraxis. În primul rând să aleagă revistele cu conţinut ştiinţific solid şi verificat în timp. În al doile rând să citească întotdeauna metodologia studiului care-i interesează. Oricât de provocator ar fi titlul articolului şi oricât de novatoare ar fi concluziile, cheia stă în metodologie. Dacă aceasta este inadecvată, din neştiinţă sau din interes, studiul nu are nicio valoare. Dar ce te faci, că metodologia este cea mai plicticoasă şi mai solicitantă parte a oricărui articol medical.
Deci, CLICK…şi mai departe!
Dr. Oană Sever Cristian
PS: Mulţumesc domnului Cătălin Tolontan care mi-a explicat clar şi cu răbdare mecanismul goanei după click în media.
PPS: Nici de data asta nu am reuşit să mă încadrez în 500 de cuvinte!


Experimentul București

Dacă îţi propui să strici alcătuirea şi echilibrul minţii unui om nu o poţi face cu succes decât în copilărie. O minte bine cultivată prin educaţie şi bine echilibrată prin dragoste părintească încă din copilărie, poate face faţă la adversităţi incredibile. Aceste observaţii pot părea banale unui cititor avizat, mai ales că ele au fost făcute încă de Platon, iar pediatrii şi profesorii de ciclu primar le văd zilnic. Consecinţele stricăciunilor din copilărie pot fi însă dramatice şi nu numai pentru individ în sine, ci şi pentru societatea în care trăieşte. Ce s-a stricat în mecanismul minţii tânărului de numai 20 de ani care a împuşcat 20 de copii şi 6 profesori la Newtown în Connecticut? Ce i-a lipsit ca să fie întreg şi echilibrat? Ştim ce se întâmplă cu dezvoltarea psihică a unui copil care se naşte fără văz sau fără auz. Aceste experimente naturale sunt dureroase, dar inprevizibile şi inevitabile căci ţin de factori genetici pe care nu-i putem încă controla. Dar ce se întâmplă cu un copil lipsit de experienţe socio-emoţionale şi cognitive, şi care lipsă nu mai este inevitabilă şi incontrolabilă? Din păcate şi în acest caz avem parte de un experiment natural, cel al copiilor abandonaţi la naştere. Fenomenul abandonului copiilor imediat după naştere reprezintă o pată pe obrazul mândriei noastre nationale, şi singurul lucru din trecutul nostru recent pentru care merită să ne ruşinăm.
Acest experiment natural, dureros pentru noi, a fost folosit pentru a se evalua influenţa deprivării materiale şi sociale în apariţia sechelelor cognitive, sociale şi psihiatrice la copii abandonaţi. Iniţiativa aparţine Fundaţiei MacArthur (www.macbrain.org)şi urmăreşte să înţeleagă rolul experienţei în influenţarea dezvoltării creierului şi a comportamentului. Majoritatea studiilor de până aici au fost făcute pe modele animale şi pe copii adoptaţi din instituţiile de plasament. Ele sunt fie incomplete, fie conţin erori de selecţie. The Bucharest Early Intervention Project (BEIP) a urmărit să lămurească câteva probleme:
1. Importanţa calităţii îngrijirilor pre-adopţie.
2. Eliminarea erorii de selecţie, deoarece copii adoptaţi din orfelinate sunt în primul rând cei sănătoşi şi cu o dezvoltare aparent normală.
3. Măsurarea cu precizie a unor constructe, până recent omise, deoarece evaluarea comportamentului se făcea pe bază de listă de componente şi nu prin interviu psihiatric structurat.
4. Evaluarea cogniţiei sociale, deoarece studiile precedente evaluaseră doar ataşamentul şi sociabilitatea globală.
5. Separarea influenţelor instituţionalizării de cele ale culturii locale, majoritatea adopţiilor fiind făcute în altă ţară decât cea de origine a copilului instituţionalizat.
Studiul a fost condus de Charles H. Zeanah profesor de psihiatrie şi pediatrie la Tulane University School of Medicine, Charles A. Nelson III, şeful catedrei de Cercetare şi medicină a dezvoltării pediatrice la Harvard Medical School şi Nathan A. Fox profesor de dezvoltare umană la Universitatea Maryland.
Studiul, început în anul 2000, a fost randomizat şi controlat pentru a urmări efectele plasamentului familial ca o alternativă la îngrijirea în orfelinat a copiilor abandonaţi la naştere. Studiul a cuprins 136 de copii, cu vârste cuprinse între 6 şi 31 de luni, din 6 orfelinate bucureştene. Lotul martor a fost alcătuit din 72 de copii de aceleaşi vârste şi sex aflați in familile de origine, născuţi în aceleaşi maternităţi ca şi cei abandonaţi şi instituţionalizaţi. În procesul de selecţie toţi copii au fost evaluaţi din punct de vedere pediatric, neurologic, dezvoltare fizică, anomalii, auditiv, iar din lotul inial de 187 au fost eliminaţi 51 din motive medicale sau cu malformaţii genetice. Cei 136 de copii instituţionalizaţi au fost împărţiţi în două loturi: 69 au fost daţi în plasament familial, iar 67 au rămas în orfelinate. Familiile de plasament au fost selecţionate cu mare grijă şi au fost plătite din banii Fundaţiei MacArthur. Toţi copii au fost urmăriţi sistematic până la vârsta de 54 de luni. Au fost evaluate prin scale specifice: mediul de îngrijire, dezvoltarea fizică, funcţia cognitivă, limbajul, comunicarea socială, reactivitatea emoţională, comportamentul interacţional, ataşamentul, recunoaşterea emoţiilor, electrofiziologic (EEG), recunoaşterea feţei.
Nu voi insista cu amănuntele tehnice ale cercetării. Pentru specialişti am ataşat bibliografia la sfârşitul articolului.
Concluziile autorilor. Per total, este clar că instituţionalizarea se asociază cu efecte negative profunde asupra dezvoltării copilului în general şi a creierului în special. Practic toate domeniile de dezvoltare sunt compromise de creşterea în instituţii: dezvoltarea fizică, creierul, cogniţia, limbajul şi dezvoltarea socio-emoţională. În plus, aproape jumătate dintre copii instituţionalizaţi suferă de una sau mai multe probleme psihopatologice. Vestea bună este că plasamentul familial diminuează unele suferinţe psihopatologice şi normalizează unii parametri de dezvoltare. Vestea proastă este că acest plasament familial nu ajută la ameliorarea tuturor parametrilor de dezvoltare. Unii parametri se recuperează doar dacă copilul este plasat de foarte mic şi stă foarte mult într-o familie. Rămâne întrebarea: după ce vârstă, un copil plasat în mediu familial nu se mai recuperează? Când este prea târziu să-l mai plasezi într-o familie? Din punct de vedere neurobiologic putem anticipa că există un astfel de moment, iar el este influenţat de durata petrecută de copil în mediul deprivat al orfelinatelor. De asemenea putem anticipa că dezvoltarea fizică şi cea cognitivă se recuperează complet, dar ataşamentul şi funcţia lingvistică nu, mai ales dacă copilul a stat prea mult în instituţie. Tot din punct de vedere neurobiologic am remarcat lipsa normalizării electro-encefalografiei (EEG). Deşi greutatea şi înălţimea se recuperează rapid, circumferinţa craniului nu mai creşte. Credem că acest fapt se datorează unei erori de apoptoză care duce la existenţa unui număr prea mic de neuroni şi deci la un creier subdotat. Este nevoie de mecanisme de neuroplasticitate compensatorii care să redirecţioneze creierul pe o traiectorie de dezvoltare cât mai apropiată de normal. Datele comportamentale arată că îmbunătăţirile apar, dar mai lent şi în mai mică măsură decât ne-am aşteptat. Evaluarea psihiatrică la vârsta preşcolară (PAPA) sugerează că, cel puţin în privinţa depresiei şi anxietăţii, plasamentul familial are efect în reducerea poverii suferinţei. Din păcate are un efect neglijabil asupra tulburării de deficit de atenţie cu hiperactivitae (ADHD) şi asupra comportamentului deviant şi sfidător/opoziţional. Din punctul de vedere al evoluţiei la adolescenţă această ultimă constatare este descurajantă. Totuşi plasarea copiilor în medii familiale puternice este benefică, şi nu depinde decât de cei ce fac şi aplică politicile publice să se ghideze după studii ştiinţifice solide.
Concluzia mea. Într-o lume ideală, toţi copii ar trebui să se nască doar dacă sunt doriţi şi planificaţi de ambii părinţi. Și să nu mai fie atâta sărăcie!

Bibliografie.
1. Nelson, C.A., Bloom, F.E., Cameron, J., Amaral, D., Dahl, R., & Pine, D. (2002). An integrative, multidisciplinary approach to the study of brain-behavior relations in the context of typical and atypical development. Development and Psychopatology, 14, 499-520.
2. Zeanah, C.H., Nelson, C.A., Fox, N.A., Smyke, A.T., Marshall, P., Parker, S.W., et al. (2003). Designing research to study the effects of institutionalization on brain and behavioral development: The Bucharest Early Intervention Project. Development and Psychopatology, 15, 885-907.
3. Zeanah, C.H., Smyke, A.T., Koga, S.F., Carlson, E., & the BEIP Core Group. (2005). Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development, 76, 1015-1028.

Dr. Sever Cristian Oană


2012 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2012 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

600 people reached the top of Mt. Everest in 2012. This blog got about 2,700 views in 2012. If every person who reached the top of Mt. Everest viewed this blog, it would have taken 5 years to get that many views.

Click aici pentru a vedea raportul complet.