Monthly Archives: mai 2012

Despre oameni și date statistice

După ce a cucerit Anglia la anul 1066, William Bastardul (doar în cronici e William Cuceritorul) a făcut două lucruri importante în această ordine: 1) A construit Turnul Londrei şi 2) A ordonat primul recensământ complet din istorie. Ordinea acestor acţiuni este extrem de importantă deoarece Turnul s-a dovedit salvator în timpul recensământului, când anglo-saxonii au vrut să-l cunoască mai îndeaproape pe cel care le-a deranjat tihna şi le-a numărat acareturile. Deşi nu absolvise London School of Economics, Regele avea şcoala vieţii aşa că a trimis două rânduri de inspectori, unii care făceau recensământul şi alţii care îi controlau pe recenzori. Cam ca în trenurile româneşti din zilele noastre. Deşi statistica rezultată a fost legată frumos în piele şi era mai precisă decât Numerii din Vechiul Testament, în Cronicile Anglo-Saxone este cunoscută drept Cartea Judecăţii de Apoi (Doomsday Book). Asta pentru că Regele, a stat apoi şi a judecat impozitele supuşilor pornind de la această bază de date. Se spune de către cronicari răutăcioşi, că în ultimii ani ai vieţii, când suferea de insomnie, Regele citea din această carte. Era desigur un act ratat, cum ar spune Freud, căci Regele se pregătea el însuşi să fie numărat la Judecata de Apoi.

Acumularea de date statistice este condiţia prealabilă obligatorie pentru orice decizie raţională privind economia, finanţele, medicina şi societatea în general. Bazele de date statistice corecte reprezintă certitudinea pe care se bazează orice estimare serioasă a viitorului. Deşi în esenţă, viitorul este imprevizibil, cu ajutorul statisticii putem stăpâni incertitudinea şi, parţial, anxietate pe care o generează. Acumularea de date face ca observatori independenţi, cu mintea deschisă să conveargă spre adevăr. Când au puţine date, oamenii de ştiinţă şi statisticienii nu cad de acord şi sunt subiectivi; când au mormane de date ei cad de acord şi devin obiectivi. Am să ilustrez în continuare acest lucru cu un exemplu din medicină.

Încă din 1937 un studiu german de dimensiuni reduse sesizase existenţa unei corelaţii între fumat şi cancerul pulmonar. Dar cine să-l ia în serios când Eduard Bernays, nepotul de soră al lui Freud şi proaspăt angajat la American Tobacco, tocmai convinsese femeile să fumeze ca să-şi dovedească independenţa şi emanciparea. Lumea medicală era de acord că poluarea industrială şi auto sunt vinovaţii exclusivi. Austin Bradford Hill împreună cu Richard Doll au vrut să verifice care era totuşi cauza principală a cancerului pulmonar. Ei au intervievat pacienţii cu şi respectiv fără cancer pulmonar din 20 de spitale londoneze. Rezultatele, publicate în 1950, erau şocant de clare. Din 649 de bărbaţi cu cancer pulmonar, doar 2 nu fumau, iar dintre fumători majoritatea fumau mai mult de un pachet pe zi. Cu toate că s-a bucurat de atenţia excesivă a presei, studiul nu a convins comunitatea medicală care l-a acuzat că este minor, retrospectiv şi nu spune de fapt nimic despre cauză şi despre riscul fumătorilor de a face cancer pulmonar. Pentru a tranşa problema cei doi s-au hotărât să facă un studiu prospectiv pe un lot considerabil mai mare. Ei au chestionat un număr de 40.000 de medici britanici privind obiceiul fumatului şi i-au urmărit timp de 5 ani. Rezultatul a fost la fel de clar, fumătorii aveau o probabilitate de de 24 de ori mai mare să facă cancer pulmonar, faţă de nefumători. De această dată medicii au fost convinşi, dar s-au opus statisticienii care au considerat că asocierea dintre fumt şi cancer nu înseamnă cauzalitate. Au fost elaborate tot felul de teorii precum că un factor genetic îţi induce atât dorinţa de a fuma cât şi cancerul pulmonar. În acest punct al dezbaterii intervenţia medicinei experimentale a fost decisivă: „nu există nicio dovadă că un carcinom bronhogenic diagnosticat după vârsta de 50 de ani a debutat la 18 ani, vârsta medie la care încep oamenii să fumeze, şi de aceea refuzăm să mai discutăm pe această temă.” Presupusul factor genetic ar fi trebuit să se răspândească rapid mai ales printre fumători, să producă cancer pe pielea şoriceilor dar nu în plămânii oamenilor, să scadă cu vârsta la cei ce s-au lăsat de fumat, să fie mai probabil la bărbaţi decât la femei, şi de 60 de ori mai prevalent la cei ce fumează peste 2 pachete pe zi. Cam mult pentru un factor genetic, dar perfect fezabil pentru un factor de mediu. Principalul rezultat al acestor cercetări a fost faptul că industria tutunului a introdus filtrul la ţigarete. Majoritatea filtrelor conţineau azbest! A fost nevoie de alţi ani de cercetări şi controverse până s-a lămurit rolul azbestului în carcinogeneză. A trebuit să moară două generaţii de fumători până când fumatul a fost interzis în locurile publice în Europa şi America. Acesta a fost preţul plătit pentru neglijarea sau interpretarea greşită a datelor statistice.

Dr. Oană Sever Cristian


De ce nu se droghează

De ce nu se droghează politicienii?

Despre sănătatea mintală a naţiunilor

 

Nu este o dovadă de sănătate mintală faptul că te adaptezi unei societăţi profund bolnave. (Krishnamurti)

 

Câteva cazuri nefericite de autism printre copiii unor politicieni şi vedete media  au dus la formarea unui puternic lobby pentru aprobarea unui program national destinat acestei boli. Părinţii copiilor cu deficit al atenţiei şi hiperactivitate nu s-au lăsat mai prejos şi doresc un program similar pentru „boala lor”. Brusc bolile psihice ale copiilor au intrat în atenţia media din România. Problema nu este dacă aceşti copii suferinzi merită nişte fonduri speciale – le merită cu prisosinţă, mai ales că sunt dovezi ştiinţifice că se pot recupera măcar parţial. Problema veşnică a României este absenţa datelor statistice. Câţi sunt, ca să ştim câţi bani trebuie să dăm? De aici încolo nu putem decât să facem extrapolări de la datele altora şi să speculăm. Convingerea profesioniştilor din sănătaea mentală este că, de fapt, priorităţile sunt altele.

În Regatul Unit se estimează că un milion de copii (unu din zece) cu vârste între 5 şi 16 ani au o suferinţă mentală. Într-o şcoală cu 1000 de elevi, 50 au depresie severă, 100 sunt stresaţi, 10-20 au o tulburare obsesiv compulsivă şi între 5 şi 10 fete au o tulburare legată de alimentaţie (Children’s Society, Good Childhood Inquiry, 2008). Un număr din ce în ce mai mare de copii au probleme mentale, iar un sfert dintre ei au depresie datorată dezmembrării familiei sau umilirii şi intimidării de către colegi. În SUA, 6% dintre copii sunt diagnosticaţi cu tulburarea de deficit al atenţiei şi hiperactivitate. Un studiu naţional american arată că 10% dintre copiii cu vârste între 3 şi17 ani au dificultăţi moderate până la severe în privinţa „emoţiilor, concentrării, comportamentului şi relaţionării cu ceilalţi”.

Să vedem cum o duc adulţii. Un studiu din anul 2000 a relevat că 23% dintre adulţi au fie o tulburare nevrotică, fie psihotică, fie sunt dependenţi de alcool sau droguri. 4% au mai mult de o tulburare mentală. În 2005, doar în Anglia, medicii au eliberat 29 de milioane de reţete pentru antidepresive, care au costat asigurările de sănătate 400 de milioane de lire sterline. În SUA, 1 din 4 adulţi a avut o suferinţa mentală în anul ce a trecut, iar un sfert dintre aceste episoade a fost sever. De-a lungul vieţii mai mult de jumătate dintre americani suferă de un episod de boală mentală. În 2003 SUA au cheltuit 100 de miliarde de dolari pe tratamente psihiatrice.

Văzând dimensiunile suferinţei şi costurile aferente este legitim să te întrebi „ce este sănătatea mintală?”  Sănătatea mintală nu este ceva ce ai, ci este ceva ce faci. Ca să fii sănătos mintal trebuie să te preţuieşti şi să te accepţi pe tine însuţi. (UK National Association for Mental Health) Deci cei consideraţi sănătoşi mintal sunt capabili să-şi poarte singuri de grijă, se consideră valoroşi şi se judecă pe ei înşişi după standare rezonabile şi nu nerealiste. Oamenii care nu se preţuiesc pe sine se tem că vor fi respinşi de societate, îi ţin pe ceilalţi la distanţă şi devin captivi în cercul vicios al singurătăţii. Cercetătorii din domeniul neuroştiinţelor au identificat mediatorii şi receptorii din creier, dar nu au reuşit să dovedească fără dubiu că variaţia acestora determină depresia, sau depresia determină variaţia lor. În mod asemănător, vulnerabilitate genetică stă la baza unor boli mintale, dar acest fapt nu poate explica recenta creştere a prevalenţei lor, pentru că pur şi simplu genele nu se pot modifica aşa de repede.

Putem compara sănătatea mintală a diverselor naţiuni între ele? Culturi diferite au standarde diferite pentru normalitatea psihică şi au grade diferite de tolerare a diferenţelor între indivizi. Pentru a evita să compare merele cu perele, OMS a înfiinţat în 1998, World Mental Health Consortium. Acesta a reuşit în mare măsură să estimeze numărul de oameni cu boli mintale din ţări diferite, severitatea bolii şi tipurile de tratament. Chiar dacă chestionarele nu acoperă toate diferenţele culturale, totuşi au fost puse aceleaşi întrebări, în acelaşi mod, în locuri diferite. În graficul alăturat vedeţi asocierea, în interiorul ţărilor bogate, dintre inegalitatea de venituri şi proporţia adulţilor cu tulburări mintale.

 

 

Există o corelaţie puternică între proporţia celor ce suferă de tulburări mintale şi gradul de inegalitate economică şi socială din interiorul unei ţări. Această corelaţie nu se datorează întâmplării, iar ţările se aliniază de-a lungul unei drepte, cu excepţia Italiei unde prevalenţa bolilor mintale este mică în raport cu inegalitatea. Prevalenţa este de sub 10% în Japonia, Germania, Spania şi Italia, dar creşte la peste 20% în Noua Zeelandă, Australia, UK şi USA unde inegalitatea este cea mai accentuată. Analiza pe subtipuri de suferinţă mintală pune pe primul loc tulburările anxioase, urmate de tulburările dispoziţiei, tulburări de control al impulsurilor şi de ajustare şi addicţii. Tulburările anxioase şi cele de control al impulsurilor, precum şi severitatea suferinţei se corelează cel mai bine cu inegalitatea. Tulburările de dispoziţie se corelează mult mai slab cu inegalitatea. Tulburările anxioase reprezintă cel mai larg subgrup de boli mintale în toate ţările civilizate.

De ce au oamenii mai multe suferinţe mintale în locurile cu inegalitate socio-economică mai mare? Psihologul Oliver James propune o explicaţie pornind de la comparaţia cu bolile infecţioase. Virusul „afluenza” (influenza = gripa) este un set de valori care creşte vulnerabilitatea noastră emoţională şi este mai frecvent întâlnit în societăţile afluente/bogate. El ne determină să punem un preţ exagerat pe dobândirea de bani şi bunuri, pentru ca să-i impresionăm pe cei din jur şi să devenim celebri. Aceste tipuri de valori ne expun unui risc mai mare de depresie, anxietate, abuz de substanţe şi tulburări de personalitate. Filozoful Alain de Botton descrie „anxietatea de statut” drept îngrijorarea care este atât de periculoasă încât ne poate ruina perioade lungi din viaţă. Când nu mai suntem în stare să ne menţinem poziţia în ierarhia socială îi privim cu amărăciune pe cei ce reuşesc şi cu ruşine pe noi înşine. Economistul Robert Frank a descris „febra luxului”. Pe măsură ce inegalitatea creşte super-bogaţii cheltuie din ce în ce mai mult pe bunuri de lux, dorinţa de astfel de bunuri coboară pe scara veniturilor, iar noi ceilalţi ne luptăm să rămânem în competiţie. Toată industria de publicitate se bazează pe asta şi ne face să fim nemulţumiţi cu ceea ce avem, ne încurajează să facem comparaţii sociale şi să fim invidioşi. Un alt economist, Richard Layard, descrie „dependenţa de venit” – cu cât avem mai mult cu atât dorim mai mult şi petrecem din ce în ce mai mult timp pentru a atinge succesul material. Preţul plătit este neglijarea familiei, a prietenilor şi scăderea calităţii vieţii private. Având în vedere importanţa relaţiilor sociale pentru sănătatea mintală, nu e de mirare că aceasta este mai proastă în societăţile cu un nivel scăzut de încredere şi o viaţă socială redusă. Poziţia joasă pe scara socială este dureroasă pentru majoritatea oamenilor şi de aceea aici se găsesc marii consumatori de droguri. Beţia ca leac de uitare a umilinţei sociale! World Drug Report, publicat de UN Office on Drugs and Crime conţine date despre toate tipurile de droguri ilicite şi harta consumului mondial. Wilkinson şi Pickett au combinat datele disparate într-un singur index acordând aceeaşi pondere tutror drogurilor. În figura următore vedeţi ce au obţinut.

 

 

Există o puternică tendinţă de a consuma droguri cu cât inegalitatea este mai mare într-o ţară. Ca şi cum datele statistice nu erau suficiente pentru a defini fenomenul, iată că a apărut şi explicaţia biologică, legată bineînţeles de hormonul fericirii – dopamina. Cercetătorii de la Facultatea de medicină Wake Forest din Carolina de Nord au făcut următorul experiment pe maimuţe din genul macacus. În prima fază a experimentului maimuţele au fost găzduite un timp în cuşti individuale. În a doua fază au fost găzduite câte patru şi s-a observat stabilirea ierarhiei sociale care a apărut în fiecare grup, identificând animalul dominant şi pe cele subordonate. Creierul tuturor maimuţelor a fost scanat pentru activitatea dopaminică,atât la sfârşitul primei faze, cât şi la sfârşitul celei de a doua faze.  În ultima etapă a experimentului maimuţele au fost învăţate să-şi administreze singur, în mod liber, cocaină apăsând un levier. Rezultatele sunt remarcabile.  Maimuţele care au devenit dominante au avut mai multă activitate dopaminică în creier după ce au ajuns în poziţia dominantă. La maimuţele subordonate activitatea dopaminică nu a variat faţă de perioada când erau izolate. Maimuţele dominante apelau mult mai rar şi în cantităţi mult mai mici la cocaină, faţă de maimuţele subordonate. Maimuţele subordonate se tratau cu cocaină pentru statutul lor social scăzut. Acest experiment ne permite să întrevedem relaţia cauzală biologică dintre inegalitate şi boala mentală. Maimuţoiul şef al cuştii nu se droghează pentru că are cel mai puternic drog: puterea.

Dr. Sever Cristian Oană

Pentru a vedea graficele intrati pe http://www.formaremedicala.ro/home/