Monthly Archives: ianuarie 2012

Economia darului şi independenţa profesională a medicului

De când am terminat facultatea de medicină şi am depus jurământul Hipocratic mă preocupă ideea independenţei profesionale a medicului. Mai precis am dorit să înţeleg exact cum poate medicul, în condiţiile loialităţii împărţite să apere totuşi interesul primordial al pacientului.

Pacienţii simt că, în zilele noastre, medicii au o loialitate împărţită. Pe de o parte, conform standardelor Colegiului medicilor, medicii sunt loiali pacienţilor, dar pe de altă parte sunt supuşi celor ce îi plătesc (casă de asigurări, stat). Atâta timp cât beneficiarul consultaţiei este altul decât plătitorul, medicul va avea o loialitate împărţită, deoarece interesele pacientului nu corespund decât rareori cu ale plătitorului. Teoria terţului plătitor, pe care se bazează asigurările de sănătate din România, are acest viciu fundamental: administratorul banilor pacientului are alt interes decât pacientul şi atunci face presiuni asupra medicului pe care ar trebui să-l plătească. Ca să realizaţi enormitatea viciului şi ipocrizia sistemului vă rog să răspundeţi la următoarea întrebare: „Dacă vă judecaţi cu statul într-o chestiune cu miză mare, vă luaţi un avocat plătit de stat?” Probabil că nu! De aceea în orice sistem sănătos medicul trebuie să fie liber-profesionist independent. Este interesul primordial al pacientului ca medicul să fie liber de constrângeri pentru a se putea dedica integral binelui pacientului.  Medicul angajat sau sub contract exclusiv va fi fidel angajatorului şi nu va putea apăra interesul pacientului decât cu riscul pierderii propriului contract. Această loialitate împărţită obligă medicul la compromisuri zilnice. Din acest punct de vedere situaţia seamănă mai degrabă cu dubla constrângere din psihologie care duce de obicei la schizofrenie. Adică indiferent ce faci, una dintre constrângeri va fi forţată ceea ce duce automat la penalizare. Fie pacientul e nemulţumit şi te tratează cu neîncredere sau te abandonează, fie angajatorul e nemulţumit şi te amendează. Vă mai miraţi acum de ce medicii sunt stresaţi şi când nu mai rezistă, emigrează?  Acum credem că este limpede pentru ce pacienţii oferă cadouri medicilor. Mesajul transmis de cadou este următorul: „ Ştiu că eşti constrâns de un contract cu statul/asiguratorul, dar ia acest cadou şi nu te mai gândi la interesul lor, ci doar la interesul meu ca pacient al tău. Prin cadoul meu te eliberez de constrângerea patronului tău ca să te gândeşti doar la sănătatea mea!” Acest mesaj este inutil în cazul unui medic independent.

În toamna anului 2011 aveam să mai fac un pas în înţelegerea problemei şi a modului cum este rezolvată în practică această tensiune. Am participat ca invitat la lansarea unui studiu european care urmăreşte să vadă ce legături există între modul de finanţare şi modul cum e practicată psihiatria în diverse ţări europene. Un tânăr şi entuziast colaborator a propus în timpul dezbaterii să se evalueze în bani toate darurile pe care le primesc medicii de la pacienţi. Aceasta urma să fie contribuţia specific românească la studiul european. Tânărul se făcea, fără să ştie, ecoul actualilor manageri ai medicinei româneşti care vor să fiscalizeze toate aspectele relaţiei medic – pacient pentru a acoperi gravele lor deficienţe manageriale. Momentul de tăcere stupefiată a participanţilor mi-a declanşat revelaţia. Relaţia medic – pacient bazată pe încrederea dintre doi oameni ţine de economia darului. Nu vă voi plictisi acum cu scrierile lui Boas, Mauss sau Levi-Strauss ci am să trec direct la UNPD. În Raportul privind dezvoltarea umană pe anul 1995 al UNPD (Programul de Dezvoltare al Naţiunilor Unite) se spune negru pe alb că „jumătate din tot ceea ce se produce în lume sunt daruri”. Faptul că îmi spăl copiii şi fac lecţii cu ei este un dar; faptul că ajut un vecin bătrân să-şi care sacoşa de la piaţă sau să plătească telefonul e un dar; faptul că fac curat cu aspiratorul în timp ce soţia mea găteşte este un schimb de daruri. La începutul secolului XX economistul Arthur Cecil Pigou a demonstrat că venitul naţional scade de fiecare dată când un burlac se însoară cu menajera lui. Acum constatarea din raportul UNPD are sens! Viaţa noastră nu este în totalitate supusă economiei de piaţă, iar sectorul îngrijirii sănătăţii este un bun exemplu de economie a darului. Economiştii susţin că sănătatea este un segment important şi costisitor al economiei societăţii moderne. Dar produsul său este în primul rând grija şi alinarea pentru cei bolnavi. Grija şi contactul uman sunt arătate nu prin mecanismele economiei de piaţă, ci prin mecanisme interumane ca relaţiile, generozitatea şi atenţia. În ultimă instanţă scopul asistenţei medicale este promovarea dragostei de viaţă a suferindului. Pentru a-i redeştepta unui alt om dragostea de viaţă trebuie să-i acorzi grijă şi atenţie lipsite de motive ascunse. Aici medicina este foarte aproape de idealul creştin de a dărui de dragul de a dărui – şi pentru niciun alt motiv. Buna asistenţă medicală este atunci generozitate întruchipată: abundenţa de competenţă şi grijă care trezesc în omul bolnav dorinţa de a se vindeca. De aceea practicarea medicinei este caracterizată tradiţional de „chemare” sau de vocaţie. Ideea de „chemare” este atacată de angajatori şi de sindicate deopotrivă atunci când se ceartă pentru plată şi condiţii de muncă. „Chemarea” ca şi „harul” nu poate fi cuantificată, dar ea este cea care îi determină pe medici şi asistenţi să nu-şi ia pauza legală de masă când pacientul suferă sau este într-o situaţie critică. Piaţa, incluzând munca sub contract, este un mod rigid şi anonim de a reglementa orele de muncă ale oamenilor. Personalul medical are dreptul la salarii decente, dar asta acoperă o parte foarte mică a realităţii. Administrarea unui vaccin nu înseamnă doar o scurtă înţepătură ci o muncă de convingere argumentată ştiinţific, o promisiune de mai bine şi o alinare a suferinţei, lucruri care nu contează pentru managerii sanitari. A sfătui o adolescentă cum să-şi înceapă viaţa sexuală şi cum să se protejeze de riscul unei sarcini sau al unei boli venerice este un dar nepreţuit pentru ea, dar cu totul ignorat de economiştii sistemului sanitar. Încurajările adresate de medic unui suferind sunt nepreţuite, sunt un dar al unui om (medicul) către alt om (pacientul), dar ele nu au valoare pentru stat pentru că pe ele nu se poate aplica TVA. Compasiunea nu este plătită nici de stat nici de asigurările private. De aceea de fapt între medic şi pacient are loc un schimb de daruri bazat pe reciprocitate şi generozitate. Acest schimb de daruri reface legătura umană fundamentală dintre medic şi pacient care a existat încă din zorii medicinei. Aceasta este legătura dintre „un om care este sau se crede bolnav şi un om în care are încredere” şi se numeşte consultaţie. Iar consultaţia este cheia de boltă a practicii medicale. Nu întâmplător aceasta este şi definiţia consultaţiei adoptată de British Medical Association în urmă cu o jumătate de secol.

Economia darului alături de viaţa privată sunt ultimele oaze de independenţă ale omului faţă de state şi organizaţii. Veţi înţelege deci pentru ce sunt atacate cu atâta înverşunare!

Dr. Sever-Cristian Oană


Asigurări private de sănătate…pentru cine?

Ceea ce ne face fragili este faptul că instituţiile nu pot avea aceleaşi virtuţi (onestitate, onoare, curaj, loialitate, perseverenţă) ca indivizii.

 Nassim Nicholas Taleb

 

„În timpul procedurii a intervenit un eveniment neaşteptat. Continuarea procedurii în sensul rezolvării problemei dumneavoastră depăşeşte nivelul asigurării dumneavoastră. Dacă doriţi continuarea procedurii apăsaţi tasta 1, dacă nu …….” Această scenă pare desprinsă dintr-o comedie neagră, dar nu este imposibil să se petreacă în viitor, în funcţie de ce formă concretă va lua legea asigurărilor private de sănătate. Dacă „evenimentul neaşteptat” din scena de mai sus este doar un dinte rupt, nu e nicio nenorocire – poţi apăsa pe „tasta 1”, sau poţi trăi destul de bine şi cu un dinte rupt. Dacă însă au fost perforate varicele esofagiene în timpul endoscopiei, sau se produce un infarct în timpul coronaroplastiei transcutanate ne aflăm în plină tragedie.

Asigurările au fost inventate de italieni în evul mediu. Rostul lor era de împărţire, şi deci de diminuare, a riscurilor. Dacă un negustor făcea negoţ pe mare era expus riscului pierderii preţioasei încărcături fie în furtună, fie pe mâna piraţilor. De aceea el îşi lua mai mulţi asociaţi care îşi împărţeau între ei atât beneficiile cât şi riscurile. În plus îşi făceau şi o asigurare la o bancă prin care diminuau şi mai mult riscurile. În schimbul unei prime, banca se obliga să le plătească o sumă convenită dacă se întâmpla nenorocirea. Dacă nava ajungea cu bine în port banca rămânea cu banii de primă. Deci fie toţi câştigau câte ceva, fie toţi pierdeau câte ceva.

După acest scurt excurs istoric să revenim dar la cazul asigurărilor medicale moderne. Întrebarea care se pune este: în ce constă împărţirea riscurilor între asigurat şi asigurator în acest caz? Dacă pacientul rămâne cu o infirmitate, el nu o împarte cu nimeni. Doctorul, la rândul lui, se alege cu reputaţia profesională ruinată şi nicio societate de asigurări nu i-o poate repara. Pacientul încasează contravaloarea asigurării, iar societatea de asigurări dă medicul în judecată şi-şi recuperează suma. Primele plătite de pacient în contul asigurării rămân în proprietatea societăţii de asigurări. Deci avem în final un pacient infirm, un doctor ruinat şi o societate de asigurări prosperă! Este un progres spectaculos faţă de evul mediu.

Îmi veţi putea replica, pe bună dreptate, că acesta este un caz particular, destul de improbabil. Din păcate nu este aşa iar societăţile de asigurări au tendinţa constantă de a transfera toate riscurile pe umerii celor implicaţi. În cazul asigurărilor de sănătate acest mecanism este pachetul minim de servicii medicale asigurat. Ca să vă lămuriţi am să vă dau exemplul stomatologiei. Când au început asigurările obligatorii de sănătate în urmă cu unsprezece ani, serviciile stomatologice erau acoperite de asigurarea generală. În stomatologie ai avantajul că poţi foarte uşor cuantifica în bani manoperele şi materialele folosite. Asiguratorul, în acest caz statul, şi-a dat seama câţi bani se duc pe asistenţa stomatologică, şi pentru că aici nu sunt probleme de viaţă şi de moarte, a început să taie din fonduri fără să se teamă de reacţia pacienţilor. Mecanismul a fost pachetul minim de servicii stomatologice care s-a tot micşorat până a ajuns să cuprindă doar un control preventiv pe an şi rezolvarea urgenţelor. În aceste condiţii medicii stomatologi au refuzat să mai facă contracte cu casa de asigurări şi taxează direct şi integral pacientul. Statul s-a retras din afacere dar a rămas cu banii. Stomatologii nu au dat faliment, dar a crescut numărul edentaţilor bătrâni sau săraci din România. Cine are bani are dinţi, cine nu, nu.

Eu cred că acelaşi lucru se va întâmpla şi în cazul asistenţei medicale generale. Pachetul minim de servicii medicale din asigurarea generală obligatorie va fi micşorat treptat şi în consecinţă asigurarea privată va trebui să preia aceste servici, dar desigur la un cost mult mai mare pentru asigurat. Că se urmăreşte asta ne dovedeşte un „act omis”  cum ar spune Freud şi care constă în neincluderea pachetului minimal în textul legii. Pachetul minimal de servicii se stabileşte anual prin ordonanţă de guvern. La început va fi probabil relativ decent pentru a nu trezi rezistenţa populaţiei. Oricum legea intră în vigoare după alegerile de anul viitor. Apoi va începe micşorarea lui treptată în funcţie de reacţiile populaţiei şi de capacitate ei de plată. În acelaşi timp vor creşte primele pentru asigurarea privată. Serviciul medical prestat rămâne acelaşi, doar costul creşte în beneficiul asigurătorului. Acest lucru se întâmplă deja la multe clinici medicale private. Plăteşti o sumă considerabilă ca să te opereze acelaşi chirurg celebru care te-ar fi operat şi în spitalul public, făcând aceleaşi manopere şi cu acelaşi risc pentru tine ca pacient. Chirurgul nu este mult mai bine plătit, iar diferenţa de bani nu se duce în covorul roşu de la intrare sau în internetul de la capul patului ci în profit pentru proprietarul clinicii.

Problema, de fapt, asta este: îngrijirea sănătăţii trebuie făcută pentru profit? Piaţa şi profitul trebuie să guverneze toate aspectele vieţii private şi sociale? La aceste întrebări trebuie să răspundă fiecare în parte şi apoi să acţioneze la nivel social pe baza convingerii proprii.

Înainte de a încheia mai am o scurtă observaţie inspirată de motto-ul din debutul articolului. O ştire de presă din preajma sărbătorilor anunţa că zece manageri de la un mare spital bucureştean, printre ei nu era niciun medic, au fost puşi sub acuzare pentru un prejudiciu de aproape un milion de dolari făcut în doi ani. Deci, dacă legea nouă a fost propusă tocmai din cauza prostului management actual, aş vrea să ne răspundă autorii ei la următoarea întrebare: de unde vor aduce manageri competenţi şi cinstiţi?

 

Dr. Sever-Cristian Oană


2011 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2011 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

A San Francisco cable car holds 60 people. This blog was viewed about 1,600 times in 2011. If it were a cable car, it would take about 27 trips to carry that many people.

Click here to see the complete report.