La o răscruce!

Dacă boala este expresia tulburării vieții individuale în condiții nefavorabile, atunci epidemia este expresia tulburării masive a vieții maselor de oameni. Această observație simplă este suficientă să ne facă să cădem pe gânduri. Dacă o epidemia a tulburat în așa măsură viața oamenilor atunci ceva e în neregulă cu modul cum funcționează societatea contemporană. Trebuie să analizăm fiecare aspect al vieții noastre socilae și economice și eventual să elaborăm un nou contract social. Să vedem deci ce e în neregulă cu medicna de familie în societatea românescă?

După șase ani de facultate și patru ani de rezidențiat, medicul de familie ajunge să fie operator de date pentru Ministerul sănătății și Casa de asigurări. În timpul rămas copiază rețete emise de alte specialități și emite trimiteri sau alte acte pentru pacienți mai mult sau mai puțin revendicativi. Cum este folosită medicina învățată timp de zece ani? Lăsând la o parte că și această învățătură este incompletă. Tânărul medic învață să vindece boli sau să amelioreze suferințe dar nu învață să îngrijească bolile cronice pe termen lung și prea puțin să prevină. Dar mai ales nu învață care sunt datoriile sale de protejare și îndrumare a comunității pe care o slujește. Desigur aceste din urmă activități nu trezesc în niciun fel interesul complexului medico – industrial format din producătorii de medicamente și echipamente pentru că nu sunt profitabile și deci nici finanțate. În plus nici nu pot fi ușor contabilizate de managerii care fac în realitate politicile de sănătate. Statul este absent din politicile de sănătate sau este captiv al intereselor complexului medico – industrial. Fragmentarea îngrijirilor medicale este benefică industriei medicale deoarece crește consumul,  dar nu și pacientului pentru care cresc costurile. Medicii de familie pot coordona și integra îngrijirile unei populații din ce în ce mai îmbătrânite cu reale beneficii pentru bolnav (evitarea incompatibilităților, efectelor adverse și a toxicității medicamentelor, ierarhizarea și prioritizarea nevoilor de tratament și îngrijire) dar și pentru societate prin economiiile pe care le pot aduce. De asemenea medicii de familie pot naviga în condițiile incerte ale debutului bolilor efectuând o mulțime de investigații în cabinet și economisind astfel timpul și banii pacientului asigurat sau nu.  Medicii de familie sunt cheia de boltă a prevenției pentru că ei pun în practică programul național de vaccinări. Statul administrativ dorește vaccinări, dar mai întâi dorește hârtii (cereri, facturi, chitanțe) din ce în ce mai multe și mai inutile. Războiul cu boala nu se câștigă cu hârtii plimbate între birouri ci cu acțiuni ale medicilor aflați în contact cu pacientul suferind. Este ne-eficient să ceri medicului să facă și partea de hârțogăraie. Risipa caracterizează sistemul medical românesc și accentuează pauperitatea lui bugetară. Competențele medicilor de familie sunt ignorate, iar medicii sunt folosiți ca auxiliari necalificați ai administrației, de la primărie până la minister. O altă risipă este distribuirea inegală a resurselor. Serviciile medicale, medicamentele și echipamentele sunt oferite cu mare larghețe acolo unde sunt mai puțin necesare. Pacientul sănătos, dar îngrijorat și insistent poate obține investigații scumpe prin sistemul public de asigurări în detrimentul pacientului suferind care nu are energia și mijloacele de a le revendica. Același pacient insistent și privilegiat ocupă excesiv timpul medicilor ce lucrează în sistemul public.  Medicii sunt siliți în acest context să încalce frecvent un principiu fundamental al eticii medicale care prevede că resursele de îngrijire a sănătății trebuie distribuite echitabil. Solidaritatea socială trebuie insuflată tinerilor din familie și școală pentru a înțelege că dacă ne repezim cu toții să consumăm o resursă limitată – îngrijirile de sănătate – pe termen lung nu va supraviețui nimeni. Serviciile medicale reprezintă un bun public care trebuie accesat cu cumpătare pentru că medicul singur nu poate face față presiunilor extra-profesionale. Medicul trebuie protejat de interferențe în timpul exercitării profesiunii sale, iar judecata sa profesională nu trebuie îngrădită de reguli economice.  Prosperă doar națiunile care acumulează și conservă bunurile  publice nu doar cele cu valoare de piață, celelalte migrează și dispar! Medicii practicieni și managerii va trebui să găsească împreună măsurile financiare și administrative care să descurajeze consumul excesiv și nejustificat de resurse medicale rare și scumpe.

Considerăm că ne aflăm într-un moment de cumpănă. Dacă ne întoarcem la vechile practici intrăm pe un drum înfundat. Prin reflecție colectivă și consultări cu toate părțile interesate putem să facem o schimabre benefică a practicii medicinei de familie, în primul rând în interesul pacientului. Independența profesională și financiară a medicului asigură  o bună îngrijire și liniștea pacientului.

Dr. Oana Sever Cristian

Despre tragedia bunurilor comune

Epidemia care tocmai ne-a bântuit a scos la vedere multe slăbiciuni ale sistemului de îngrijire a sănătății din România. ”Industria sănătății” a fost lăsată de izbeliște de un stat slab și clientelar, ca și celelalte industrii ale țării. Mecanismele de piață nu au reușit să compenseze cu nimic lipsurile din sănătate deoarece aceasta conține o componentă de solidaritate socială și deci de planificare și dezvoltare care ar trebui să fie bine reglementată. Industria sănătății este sofisticată și înalt integrată de la institutele de cercetare, la fabricile de echipamente, medicamente și vaccinuri, până la sistemele de supraveghere epidemiologică și industria balneară și de recuperare medicală. Tot acest complex medico-industrial necesită însă bani și personal calificat. Personalul medical, deși insuficient, este în general competent. Problema lui este însă că educația și formarea medicală se axează pe vindecarea bolii si neglijează sistematic îngrijirea bolnavului. Empatia este considerată un lux inutil și este sacrificată în beneficiul ipotetic al eficienței. Cele două însă nu se exclud iar scopul final al medicinei, încă de la maeștrii fondatori, este ca pacientul să se simtă bine nu doar să fie vindecat cu orice preț!
Beneficiarul final al industriei sănătății este pacientul. Din păcate bola și suferința îi fac pe oameni ceva mai egoiști iar slaba educație civică nu i-a învățat ce este solidaritatea socială în vremuri grele. După treizeci de ani de post-comunism oamenii încă nu au înțeles că totul costă și niciun serviciu social nu li se cuvine în exclusivitate. Trăim pe viu tragedia bunurilor comune, acel fenomen economic prin care fiecare încearcă să extragă maximum de beneficii personale din bunurile detinute în comun de comunitate. Exemplul clasic este cel al pășunii comunale pe care fiecare locuitor o exploatează pășunând cât mai multe animale până ce o epuizează și toată lumea pierde. Acest scenariu nu este obligatoriu, ca dovadă că nu toate pășunile s-au uscat și nu toate animalele au murit. Unii istorici au mers mai departe și au clasificat omenirea în funcție de atitudinea față de bunurile comune: populațiile risipesc bunurile comune și eventual migrează, națiunile le conservă și le sporesc, iar civilizațiile le cresc și exportă această atitudine și altora. Las cititorului plăcerea de a judeca în ce etapă se află România. Revenind la subiectul nostru, mulți pacienți care intră în cabinetul unui doctor încearcă să stoarcă de la acesta și de la sistem cât mai multe avantaje personale: analize, medicamente, diverse scutiri de obligații, etc. Cine ajunge primul la medic stoarce sistemul la maxim ca și cum ceilalți nu ar exista. Ideea de resursă limitată îi face pe oameni să aglomereze cabinetele și camerele de gardă mai ales la începutul programului de lucru, la începutul lunii și al săptămânii. Cei care-și permit, dau cadouri personalului medical tocmai pentru a beneficia preferențial de această resursă limitată. Un număr nepermis de mare de cetățeni nu contribuie cu mai nimic la fondul unic de asigurări de sănătate. Această inechitate fundamentală îi face și pe plătitori (dacă tot am dat banul!) și pe neplătitori (dacă tot e pe gratis!) să abuzeze de serviciile de sănătate. Camerele de gardă și cabinetele medicale sunt sufocate de oameni cu afecțiuni minore și autolimitate care solicită insistent analize exotice și tratamente fanteziste. Aceasta este o formă de risipă a resursei medicale! De aceea cred că pe lângă creșterea și generalizarea contribuțiilor la sănătate populația va trebui educată în sensul folosirii judicioase a sistemului. Apelurile la solidaritate și moderație nu au același efect pe care îl are obligația pacientului de a plăti la intrarea în sistem (cabinet, laborator, policlinică). Ideea ca pacientul să nu plătească la punctul de intrare în sistem a apărut în culturile din vestul Europei după sute de ani când pacienții au plătit. Asigurările de boală ca formă de solidaritate socială nu au apărut spontan la nivel național ci grație unor vizionari reformatori social. După numai o sută de ani de asigurări de sănătate când nu au mai trebuit să plătească la intrare, oamenii au uitat, și aceeași risipă de la noi se întâmplă și în vestul Europei. De aceea sistemul public nicăieri în lume nu mai face față cererilor și așteptărilor tot mai mari ale populației. Plata la intrare în sistem îl va face pe solicitant să se gânească de două ori dacă chiar are nevoie de acea consultație, sau poate rezolva problema telefonic sau pe mail. Acest fapt nu exclude solidaritatea asigurării. Pacientul pur și simplu își poate recupera banii de la asiguratorul public sau privat după consumarea actului medical. Cei foarte săraci pot primi de la serviciile de asistență socială ale primăriilor vouchere valorice cu care să acceseze serviciile medicale în ambulatoriu sau spital. Cred că această măsură simplă va crește responsabilitatea oamenilor atât față de utilizarea serviciilor medicale cât și față de păstrarea propriei sănătăți.
Dr. Oană Sever Cristian

SARS-CoV-2 va ajunge în coșul cu ILI?

În Romania câteva sute de medici de familie participă, pe bază de voluntariat, la o rețea națională de dispensare santinelă pentru semnalarea precoce a bolilor infecțioase cu potențial epidemic. Obiectivele principale sunt bolile diareice vara și infecțiile respiratorii iarna. Nu voi intra acum în detaliile organizării și funcționării rețelei pentru că sunt nemulțumiri și disfuncționălități care vor trebui rezolvate prin discuții între părțile implicate. Revenind, iarna medicii trebuie să raporteze la sfârțitul săptămânii bolile similare cu gripa – ILI (influenza like illness). Diagnosticul este clinic și se bazează pe triada: febră, tuse seacă, mialgii. Ocazional medicii primesc câte una sau două eprubete cu mediu de cultură în care să recolteze din nas și din faringe de la un simptomatic din ziua de marți a săptămânii. Circuitul după recoltare al probei este nesigur și probabil unele probe nu ajung niciodată în laboratoarele de microbiologie. Deci diagnosticul rămâne preponderent clinic. Din punct de vedere practic al medicului curant și al pacientului este suficient, deoarece oricum tratamentul este doar simptomatic. Din punct de vedere epidemiologic este insuficient deoarce rețeaua de santinelă ar trebui să ducă la identificarea precoce a virusului și la urmărirea traseului epidemiei. Aceste informații sunt indispensabile pentru formularea vaccinului și organizarea măsurilor de prevenție la nivel național. Identificarea virusului este deci importantă pentru stabilirea circulației lui în populație și prea puțin pentru clinică. Această situație se datorează faptului că multe alte virusuri pot da același tablou clinic: paramixovirusuri, virusul sincițial respirator, coronavirusuri și altele care toate dau ILI. Problema identificării virusului nu este de loc simplă. Instrumentul cel mai precis de identificare este PCR (polymerase chain reaction) care amplifică secvențe specifice ale ADN-ului viral. Metoda are cîteva avantaje: necesită foarte puțin ADN, calitatea ADN-ului nu contează (a fost analizat ADN de la mumii egiptene!), dă rapid rezultate. Are însă și dezavantaje: trebuie să cunoști dinainte secvența ADN-ului viral, este foarte sensibilă și contaminarea frecventă a probrei este un factor major de eroare, este relativ scumpă. În plus, metoda nu ”vede” decât ceea ce ai pus-o să caute. Adică, în faringele și căile nazale ale omului există un ecosistem de bacterii și virusuri care trăiesc în echilibru. Metoda PCR amplifică numai ADN-ul coronavirusului, chiar dacă e în cantități extrem de mici, și le ignoră pe toate celelalte, chiar dacă sunt mai abundente. Din punct de vedere clinic asta înseamnă că deși coronavirusul e prezent, e mult mai probabil ca boala să fi fost dată de alt virus prezent și pe care nu-l caut. De aceea diagnosticul final de boală cu coronavirus trebuie completa cu seroconversia, adică apariția IgM și IgG în sângele bolnavului. În absența seroconversiei diagnosticul pică! (Nu și în mass-media unde apar tot felul de năzdrăvănii cum că virusul nu dă imunitate, sau diverse vedete care au frecvent virursul dar se apără). O problemă conexă și nerezolvată este mărimea inoculului, altfel spus care este doza minimă infectantă de virus. Cu cât un microorganism este mai virulent cu atât e nevoie de un număr mai mic de microorganisme ca să provoace boala. De exemplu sunt suficienți 10 viruși ai rabiei pentru a declanșa boala, dar nu mai puțin de 1.000.000.000 de celule de vibrio pentru a declanșa holera. Nu cunoaștem doza infectantă nici la coronavirus și nici măcar la gripă. Putem însă presupune că este de ordinul milioanelor de microorganisme. Acest lucru ne face să înțelegem de ce nu se propagă boala în spații dechise când oamenii stau la distanță unii de alții. Concentrația virusului se diluează atât de mult încât la nimeni nu ajunge o doză infectantă de virus. De aici se pot trage multe concluzii practice în privința limitelor izolării.
În concluzie, nu vom ști dimensiunile epidemiei până nu vom identifica gradul de seroconversie în populație. Acest lucru se poate face economic pe eșantioane reprezentative pentru a diminua costurile. Opinia mea de clinician în asitența primară este că în viitor infecția cu SARS-CoV-2 va fi inclusă în grupul ILI și monitorizată și raportată împreună cu celelalte viroze respiratorii.
Dr. Oană Sever Cristian

A fugit Galenus de epidemie?

A fugit Galenus de epidemie?
În anul 166, Galenus pleacă brusc din Roma cu puțin înainte ca armatele romane să se întoarcă din est după războiul cu parții. Se zvonea că în tot estul Imperiului era epidemie, iar armatele, după cum anticipau doctorii, o aduceau acasă în Italia. Galenus nu numai că nu și-a avertizat cunoștințele de intenția lui de a pleca la Pergam, dar a lăsat vorbă ca vestea să fie răspândită după plecarea sa. În plus nu a apucat drumul consacrat spre Grecia, ci pe un drum ocolit prin insula Corcyra, Corint, Atena, de unde a traversat marea Egee. În scrierile sale el susține că dorea de mult timp să-și viziteze rudele și prietenii din orașul tinereții și formării lui medicale, Pergam. Din păcate tulburările politice și sociale din oraș l-au împiedicat să o facă până atunci. Detractorii lui susțin că pur și simplu Galenus a anticipat epidemia și a fugit din Roma ca să nu fie mobilizat pentru combaterea ei. Ulterior el a susținut că a plecat la Pergam ca să-și ajute prietenii și familia în lupta cu boala, deși epidemia se pare că nu a lovit Pergamul. Dar, nu-i așa, pe vremea aceea nu puteai ști unde și când va lovi epidemia!
În a doua jumătate a anului 168 Galenus primește mesajul de care se temuse atâta: o scrisoare imperială prin care era convocat în Italia. Cei doi co-împărați, Marcus și Lucius pregăteau o campanie militară împotriva triburilor gemanice din nord (în zona Boemiei actuale) și concentrau trupele la Aquileia (lângă actualul Trieste). Fiecare legiune avea atașat cel puțin un medicus care avea rang de centurion și alte ajutoare de rang mai mic. Galenus avea o mare faimă la Roma pentru că promova medicina bazată pe fapte și dovezi, și de aceea e puțin probabil că fusese convocat pentru vreo legiune. Ajuns la Aquileia, Galenus nimerește în plină epidemie: ”când am ajuns la Aquileia, epidemia lovise cum n-o făcuse niciodată înainte; așa că împărații au plecat în grabă la Roma însoțiți doar de câțiva soldați, în timp ce majoritatea dintre noi luptam să rămânem în viață, iar mulți au murit și nu numai din cauza epidemiei ci și datorită faptului că epidemia era în toiul iernii.” (Libr. Propr. 2, 19.18K) .De altfel co-împăratul mai tânăr, Lucius Verus a murit în drum spre Roma.
În anul 169 împăratul Marcus Aurelius se întoarce la Aquileia ca să reia pregătirea campaniei militare. Cu această ocazie îl primește pe Galenus care-l convinge să-l lase să rămână în Italia unde ar fi fost mult mai de folos. Printre alte sarcini se pare că împăratul l-a desemnat să supravegheze sănătatea moștenitorului tronului Commodus. După unele estimări moderne se pare că epidemia a omorât până la 25% din locuitorii Imperiului Roman. Nu știm ce microorganism a provocat-o.
Ce relvanță are această istorie cu multe necunoscute pentru starea noastră actuală? În afară de plăcerea celor pasionați de istorie, ne pune în lumină situații, comportamente și atitudini care nu s-au schimbat fundamental în cei aproape 2000 de ani care ne despart. Sunt medicii și personalul medical datori să se sacrifice în caz de epidemie? Anunțul unor medici că demisionează din cauza epidemiei a încins rețelele sociale de pe internet. Furia și dezamăgirea comentatorilor de ocazie sunt preponderente și ele arată nu doar teama de epidemie ci și egoismul și disprețul față de cadrele medicale. Ideea generală ar fi ”să moară ei în locul nostru pentru că de aia îi plătim și în plus au mai și jurat!”.
Încep prin a remarca că de fapt foarte puține amenințări cu demisia au și fost puse în practică. Amenințarea cu demisia nu a vrut decât să atragă atenția asupra situației proaste a echipamentelor de protecție, a testelor de laborator și aparatelor de respirație asistată. În plus medicii își practică meseria pe baza unor contracte civile în care nu e prevăzut să-ți sacrifici sănătatea sau chiar viața în absența echipamentelor necesare practicării meseriei. E foarte la îndemână ca de la adăpostul confortabil al apartamentului în care stai izolat să condamni breasla medicală. În ciuda apelurilor insistente nu am prea văzut voluntari să stea la coadă pentru a-și oferi ajutorul. Singurele ajutoare reale au venit de la întreprinzătorii din mediul privat. Blogerii indignați și influencerii de ocazie au rămas la căldurică în pijamale. Eroismul este fără îndoială o opțiune privată, dar se pare că nu pentru toată lumea. Personalul medical trebuie să fie obligat să se poarte eroic! Și apropo, Jurământul Hipocratic nu ne cere să ne sacrificăm viața în procesul de îngrijire a bolnavului, dar ne cere în schimb să comunicăm responsbililor cetății dacă bolnavul suferă de o boală periculoasă pentru comunitate! Observatori mai atenți au remarcat cu subtilitate că medicii nu prea s-au remarcat în a dezvălui corupția din sistemul sanitar. Pentru un cititor neatent asta ar putea să însemne că de fapt sunt complici. Nici vorbă de așa ceva; medicii sunt primii care semnalează neajunsurile, doar că o fac instituționalizat către forurile tutelare. Ei urmăresc rezolvarea situației și nu gloria de 15 minute a unui scandal de presă. Că lucrurile nu se rezolvă satisfăcător ține nu atât de corupție cât de incompetența managerială. Iar suprema incompetență managerială este să nu aloci fonduri suficiente îngrijirii sănătății sau să crezi că poți cumpăra totul, oricând de pe piața liberă. În situații de criză ca aceasta piețele se închid. Supraviețuiește numai cine își produce în țară medicamentele și echipamentele. Dar producția necesită planificare și investiții pe termen lung care nu aduc venituri atât de rapide și de grase ca un contract comercial cu dedicație.
Deci, ca să răspund la întrebarea din titlu, nu știm dacă Galenus a fugit sau nu de epidemie, dar știm că și-a făcut datoria, și în cursul unei cariere îndelungate a salvat multe vieți, a ușurat multă suferință și a instruit temeinic o mulțime de medici tineri. Morala poveștii este că dacă ai un ceas elvețian nu bați cuie cu el, ci îl folosești pentru reglarea celorlalte ceasuri.
Dr. Oană Sever Cristian

Cum se răspândesc epidemiile

Bolile infecțioase continuă să ne umilească în ciuda progreselor medicinei moderne. Cercetările din microbioilogie și imunologie ne ajută să înțelegem interacțiunea dintre agentul infecțios și gazdă în cazul individual. Totuși epidemiile majore ne iau mereu prin surprindere. Ele ascultă de legile numerelor mari și de interacțiuni imprevizibile între poluare, încălzire globală, sărăcie dar și de legile evoluției. Epidemiologia poate desluși multe aspecte ale epidemiilor cu condiția să ai date corecte, adunate empiric de la fața locului. Toate epidemiile fie umane, fie animale se desfășoară după același model matematic. Acesta ne ajută să înțelegem procesul. Pentru a influența procesul și a face predicții ai însă nevoie de date statistice.
Cel mai folosit model matematic dinamic este modelul cu compartimente. Aceasta presupune cinci compartimente și se aplică unei populații stabile (oraș, țară) cu un număr stabil de locuitori N. Cele cinci compartimente sunt:
M – bebluși cu imunitate Moștenită în mod natural de la mamă prin alăptare la sân.
S – numărul de indivizi Susceptibili de a fi infectați și care deci nu au imunitate împotriva germenului încriminat.
E – numărul indivizilor în perioada latentă de infectare și care nu sunt contagioși în Expectativă.
I – numărul indivizilor Infectați și care sunt contagioși și îi pot infecta pe cei din compartimentul S cu care intră în contact.
R – numărul indivizilor Recuperați care au fost infectați dar fie s-au vindecat, și nu mai sunt contagioși, fie au murit și iarăși nu mai sunt contagioși.
Pacientul nu se poate mișca între compartimente decât într-un singur sens M → S → E → I → R.
În cazul epidemiei actuale SARS-CoV2 putem aplica un model mai simplu S →I → R.
Putem ignora compartimentul M doarece nimeni nu are imunitate moștenită fiind o epidemie nouă. De asemenea putem ignora compartimentul E deoarece nu știm câți sunt în perioada latentă și nu sunt contagioși fiindcă nu avem teste suficiente să testăm toată populația care a venit în contact cu un suspect indiferent de unde.
Cum spuneam modelul S I R este un model dinamic în timp, adică tot timpul un număr oarecare de indivizi trece din compartimentul S în I și din I în R.
Într-o perioadă de timp definită indivizii trec dintr-un compartiment în altul într-un anumit ritm definit de niște parametri:
β (beta) – controlează transferul între compartimentele S și I, cu semnificația că reprezintă numărul mediu de contacte suficient pentru infectare, pe unitate de timp.
γ (gama) – este rata de transfer între compartimentul I și compartimentul R, care cuprinde atât rata de vindecare cât și rata de deces (modelul matematic consideră doar că devin ne-infecțioși).
1/γ este intervalul de timp în care un individ rămâne infectat.
S – β – I – γ-R

Deci la orice moment, presupunând că numărul populației este constant,
S(t) +I(t) +R(t) =N.
Nu voi dezvolta ecuațiile diferențiale dar atrag atenția că sistemul S I R este neliniar. Orice sitem diamic are o bifurcație dacă la o schimbare mică a unui anumit parametru are loc o schimbare majoră a sistemului.
În cazul nostru putem defini numărul de reproducere ρ (ro), ca ρ=soβ/γ care este parametrul de bifurcație. Numărul de reproducere este important fiindcă ne arată cum va evolua răspîndirea bolii din punct de vedere epidemologic. Dacă:
ρ>1 atunci funcția i(t) care descrie numărul de indivizi infectați crește până la o valoare maximă după care începe să scadă, deci avem o epidemie;
ρ<1 atunci i(t) descrește de la valoarea inițială i(0) până la valori apropiate de zero, deci nu avem epidemie.
Folosind o discretizare tip Euler, adică o eșantionare a intervalului de timp, se pot face tot felul de simulări sub formă de grafice colorate pentru decidenți.
Deci, exprimat în limbaj natural, dacă β rata de trecere din compartimentul S în I este mai mare decât γ rata de trecere din I în R, atunci se acumulează un mare număr de indivizi în compartimentul I și avem epidemie. Invers, dacă γ este mai mare ca β indivizii se vindecă (spontan sau cu tratament) într-un ritm mai rapid decât se îmbolnăvesc, nu avem epidemie
Cum poți deci influența evoluția epidemiei pornind de la modelul expus. Trebuie să influențezi sau să controlezi cei doi parametri β și γ.
Scazi parametrul β reducând contactele sociale și crește parametrul γ prin tratament eficient sau imunizare pasivă. Cum nu avem nici tratament și nici suficienți furnizori naturali de imunoglobulină, autoritățile nu pot face altceva decât să scadă parametrul β impunând izolarea socială.
Ce au greșit chinezii? În primul rând autoritățile lor au negat epidemia. În felul acesta au scăpat ocazia de a afla statistic parametrul β adică să facă anchete epidemiologice amănunțite de la început și nu au testat suficient și de la bun început. Coreea de Sud prin testări masive a identificat practic compartimentul E și l-a izolat. Chinezii au pierdut controlul asupra epidemiei și nu au putut măsura corect nici parametrul γ și iarăși nu au testat suficient. Măsurile dramatice de izolare completă a regiunii și a milioane de oameni ascund de fapt un eșec inițial. Deci cheia succesului în controlul epidemiei este să faci anchete epidemiologice amănunțite din start și să testezi suficent. Teoretic chinezii ne puteau pune la adăpost, în sensul să ne facem propriile previziuni dacă aflau și comunicau lumii cei doi parametri β și γ. Apoi fiecare națiune întroducea numărul N al populației proprii și timpul estimat și-și făcea propriile previziuni asupra evoluției bolii și putea să-și planifice intervențiile. Din păcate noi europenii a trebuit să aflăm din experiența tristă a italienilor acești parametri. Până la urmă datorită lor am putut face o simulare și o oarecare planificare a măsurilor.
Lecția acestei pandemii este că dacă nu circulă informația circulă virusul mult mai repede.
Dr. Oană Sever Cristian

Vaccinarea ca obligație morală

Legea vaccinării a primit aviz favorabil de la Comisia pentru sănătate și familie a Parlamentului fără să prevadă obigativitatea vaccinării. M-a surprins în mod neplăcut sărăcia intelectuală și morală a dezbaterii, dar poate nu am reușit eu să accesez intervențiile relevante. De aceea voi încerca să aduc în prim-planul dezbaterii publice argumentele morale deoarece cele științifice sunt de mult clarificate. Sper să pot dovedi că vaccinarea este o obligație morală care merită să fie transformată în obligație legală pentru că oamenii sunt înclinați să trișeze și să profite când statul este slab, iar societatea noastră este neînchegată și lipsită de tradiția solidarității și a disciplinei.
Premisa demonstrației mele este că protecția colectivă, de grup, obținută prin vaccinare este un bun public. Ca orice bun public este expusă pericolului de a fi exploatată în scop personal de profitori lipsiți de scrupule. Am să încep cu un exemplu banal de bun public, trotuarul din fața casei. El a fost construit din fonduri publice, sau mai rar private, spre uzul tuturor locuitorilor. Cu toții folosim trotuarul pentru deplasările noastre curente. Totuși, după cum bine știți există profitori care-l folosesc să-și parcheze mașina, să depoziteze gunoiul, sau, în cazul fericit, să deschidă o terasă de vară. Desigur niciunul nu plătește pentru aceste utilizări suplimentare, iar unii nu au plătit nici măcar pentru construirea trotuarului. Putem deci să definim un bun public drept acel bun obținut prin cooperarea multor oameni și care nu exclude pe nimeni de la folosirea lui, chiar dacă nu a contribuit la constituirea lui. În mod similar, protecția de grup obținută prin vaccinare este un bun public deoarece se obține prin vaccinarea unui mare număr de oameni iar de ea beneficiază și oameni care din diverse motive nu s-au vaccinat.
Înainte de a continua simt nevoia câtorva precizări. Protecția de grup obținută prin vaccinare este deosebită de imunitatea de grup. Protecția de grup este oferită de toate vaccinurile contra bolilor contagioase cu care a fost vaccinat grupul, mai puțin de vaccinul antitetanic deoarece tetanosul nu este o boală contagioasă. Pe de altă parte imunitatea de grup este conferită doar de vaccinul antipoliomielită administrat oral pentru că odată cu virusul sunt excretați și anticorpii care împiedică fecalele să fie contagioase.
Revenind, de ce trebuie totuși să ne vaccinăm? În primul rând ca să nu ne îmbolnăvim noi înșine, ceea ce este desigur un bun privat. Dar și ca să nu-i îmbolnăvim pe alții, ceea ce este un bun public. O mulțime de boli imune împiedică suferinzii să se vaccineze în siguranță, iar unele boli cronice fac vaccinul ineficient cel puțin în dozele uzuale. Dacă nu ne vaccinăm și supraviețuim bolii îi expunem pe cei fragili unui risc evitabil. Nu le facem rău intenționat și direct ci prin omisiune, tot așa cum trotuarul lăsat nereparat (deci prin omisiune) poate face ca un bătrân să-și rupă piciorul și să moară. Primul principiu al eticii medicale tocmai la asta se referă: până să apuci să faci bine, în primul rând ai grijă să nu faci rău! Deci pornind de la acest principiu argumentația ar fi următoarea:
1. Bolile contagioase care pot face mult rău pot fi transmise altora în mod neintenționat.
2. Riscul de a le face rău altora poate fi diminuat prin vaccinarea individuală în avans.
3. Avem obligația morală să nu le facem rău altora prin acțiunea sau inacțiunea noastră.
4. Având în vedere 1 și 2, individul poate reduce riscul de a face rău altora prin vaccinare individuală contra bolilor infecțioase grave.
Politicienii nu par să vadă logica și moralitatea acestei argumentări și o țin una și bună cu libertatea individuală care, în opinia lor, este mai importantă decât solidaritatea în fața bolii și suferinței. Această viziune simplistă poate amenința însăși existența asigurărilor sociale de sănătate. Dacă ar fi avut curiozitatea să citească cu atenție și până la sfîrșit pe clasicii filozofiei liberale ar fi aflat că este legitim să limitezi libertatea individuală dacă acțiunile individului reprezintă un risc pentru alții. Vechii gânditori consideră că este o legătură clară între obligațiile morale și cele legale în cazul amenițărilor la adresa unui bun public. În situații epidemice speciale paternalismul nu este o problemă ci o soluție. Profitorii oportuniști argumentează că nu contează dacă ei personal nu se vaccinează în condițiile în care toți ceilalți s-au vaccinat și există deci protecție colectivă. Numărul și impactul lor sunt practic nesemnificative la nivelul unei populații vaccinate. Revenind la metafora trotuarului, ce contează dacă eu las gunoiul sau parchez mașina pe trotuar? Trotuarul e suficient de lung și lat iar ceilați cetățeni au pe unde trece. Aparent așa e, dar problema se agravează când și ceilalți încep să parcheze sau să își lase gunoiul pe trotuar. Tradus în termeni medicali, pe măsură ce oportuniștii ce nu se vaccinează devin mai numeroși, protecția colectivă obținută prin efortul celor ce s-au vaccinat începe să scadă până la dispariție. În România am experiment deja această variantă în cazul vaccinării anti-rujeolă! (Adică am avut epidemie.) De aceea orice guvern responsabil trebuie să facă planuri pentru vaccinarea sută la sută a populației pentru că întotdeauna vor fi oameni care nu pot fi vaccinați din motive obiective dar și o mulțime de oportuniști și antivacciniști.
Deci cum am putea argumenta pentru nihiliști, antivacciniști, profitori, oportuniști și politicieni semidocți necesitatea vaccinării contra bolilor contagioase:
1. Un beneficiu important al programelor de vaccinare apare doar când un număr suficient de mare de oameni se vaccinează și se instalează protecția de grup.
2. Poate să nu existe obligația legală pentru individ de a-și asuma riscul vaccinării, dacă nu există un beneficiu suplimentar care să derive din acțiunea sa.
3. Poate să nu existe un beneficiu suplimentar (de a reduce riscul pentru alții) adus de vaccinarea individului acolo unde există deja protecția colectivă într-o populație vaccinată.
4. Acolo unde prin limitarea voluntară a libertății și efortul colectiv de vaccinare a fost obținut un bun public (protecția colectivă împotriva bolii contagioase), societatea are dreptul să ceară beneficiarilor oportuniști să se supună acelorași regului și limitări ale libertății.
Apărarea libertății și exercițiul democratic cer multe sacrificii și multă educație din partea membrilor societății. După cum spunea Kant prin cea de-a treia formulare a imperativului moral, obligațiile morale au aspect comunitar pentru că trăim în ”regatul scopurilor”. Iar scopul de a fi sanătos este fundamental!
Dr. Oană Sever Cristian

Ajuta-ți medicul!

Ajută-ți medicul!
Are medicul nevoie de ajutor în exercitarea misiunii sale? În practica medicală modernă are nevoie atât de ajutor cât și de ajutoare. Paternalismul medical s-a întemeiat pe un imens orgoliu pentru că fondatorul, Asclepios fiul lui Apolo, era totuși semizeu. Mai apoi, practica medicală a devenit apanajul oamenilor, iar aceștia, în lipsa puterii divine au dezvoltat un complex de superioritate bazat pe puterea cunoașterii. Dacă îți doreai putere asupra oamenilor și nu puteai deveni rege, puteai în schimb deveni medic. Dezvoltarea și difuzarea științei împreună cu eliberarea treptată a oamenilor de sub tiranie au dovedit că paternalismul medical e o formă de hubris, care mai devreme sau mai târziu este pedepsit. Asclepios a fost trăznit de Zeus când a adus la viață un cadavru! Umilința în fața imensității suferinței umane, dar și în fața complexității de necuprins a medicinei moderne, este în final benefică pentru că orice contribuție, din partea oricui ajută.
Pacienții sunt de multe ori prezentați ca victime ale erorilor medicale. Cealată victimă a erorii medicale este medicul însuși. Dacă cerem medicului doar competență tehnică și îndemânare, putem foarte ușor să trecem cu vederea pacientul. Un vechi adagiu, desigur autoironic, spune: ”ce frumoasă ar fi medicina dacă nu ar exista toți acești pacienți care să ne sâcâie cu suferințele lor!” Din fericire pacientul nu este doar problema medicinei ci poate fi și parte a soluției dacă este implicat în propriile îngrijiri. Mulți medici se tem, cu oarecare temei, că implicarea pacienților în îngrijire ar putea duce la creșterea numărului de reclamații și la creșterea sarcinilor personalului medical deja stresat și insuficient. Desigur efortul de a explica și de a-l face pe pacient să înțeleagă costă timp și nervi. Dar un pacient lămurit și cooptat în procesul de îngrijire devine un membru valoros al echipei și un aliat la nevoie. Să nu uităm că pacientul este martorul privilegiat al propriei suferințe atât în calitate de obiect al tratamentului cât și ca observator constant al echipelor medicale care vin și pleacă. Îngrijirea centrată pe pacient nu se poate lipsi de participarea activă a pacientului. Pacientul nu va dori sau nu va putea întotdeauna să participe, precum în cazul urgențelor sau al terapiei intensive. El va trebui însă întotdeauna încurajat să se implice în inițiativele privind siguranța asistenței medicale. Deci nu se pune problema dacă pacientul să fie implicat în respecatrea măsurilor de siguranță, ci doar cum și cu ce rezultat.
Asociația medicilor de familie București – Ilfov (amf-b.ro) dorește să dezvolte o alianță cu pacienții pentru sporirea gradului de siguranță a îngrijirilor medicale și propune spre dezbatere un cod de conduită intitulat simplu Ajută-ți medicul!
Dr. Oană Sever Cristian

Ajută-ți medicul!
1. Cel mai important mod prin care poți să-ți ajuți medicul să evite erorile medicale este să devii membru al echipei medicale care te îngrijește.
2. Asigură-te că toți medicii care te îngrijesc știu toate medicamentele pe care le iei, fie că sunt medicamente pe bază de rețetă, fie suplimente dietetice precum vitaminele sau produsele din plante.
3. Asigură-te că medicul tău știe ce alergii și ce reacții adverse la medicamente ai.
4. Roagă medicul să-ți facă o schemă terapeutică pentru administrarea medicamentelor pe care să o poți citi oricând.
5. Cere informații privnd medicamentul pe care trebuie să-l iei în termeni pe care să-i poți înțelege:
– Pentru ce iau medicamentul?
– Cum trebuie să-l iau și cât timp?
– Ce efecte adverse sunt mai frecvente și ce fac dacă le am?
– Pot să iau acest medicament împreună cu cele pe care le iau deja?
– Ce alimente sau băuturi să evit cât timp iau acest medicament?
6. Cînd ridici medicamentul de la farmacie asigură-te că e cel prescris de medic și că ai înțeles modul de administrare.
7. Cere informații scrise despre posibilele reacții adverse ale medicamentului.
8. Dacă poți alege, mergi la spitalul care face cel mai frecvent operația sau procedura de care ai nevoie.
9. Cât timp te afli în spital întreabă personalul medical cu care ai contact fizic dacă s-a spălat pe mâini.
10. La externarea din spital asigură-te că ai primit toate documentele medicale, inclusiv rețeta și planul terapeutic sau de recuperare.
11. Dacă vei fi supus unei intervenții asigură-te că ai înțeles implicațiile și că ai căzut de acord cu medicul curant asupra ceea ce urmează să-ți facă.
12. Verifică cine e medicul care răspunde de tine pe perioada spitalizării.
13. Asigură-te că personalul medical care te îngrijește în spital deține toate informațiile medicale relevante despre tine.
14. Cere medicului curant să-ți explice rezultatul testelor și implicațiile diagnosticului și procedurilor la care ai fost supus.
15. Cere unei rude sau prieten să asiste la discuția de mai sus.
16. Cere medicului de familie să coordoneze, să armonizeze și să integreze recomandările de îngrijire și tratament făcute de specialiștii care te-au examinat.
17. Programează-te la medic și nu aștepta ca boala să se agraveze și să devină o urgență.