Apocalipsa post-antibiotice

Îmi cobor ușor ochelarii pe vârful nasului, privesc pacienta în ochi și îi spun:
– Doamnă totul e în ordine, vă doresc concediu plăcut!
– Mulțumesc domnule doctor…dar știți ați uitat rețeta.
– Păi tocmai v-am dat-o.
– Nu, nu asta ci cea de antibiotice.
– Care antibiotice?
– Păi să am și eu în concediu pentru copil……

Probabil că mulți medici au avut parte de un astfel de dialog în cursul carierei lor. Decizia de a recomanda sau nu antibiotice în astfel de situații poate părea minoră. În definitiv nu e decât o poliță de asigurare că vacanța va fi fără evenimente. Totuși pacientul dator să se distreze sau să se simptă pur și simplu bine va recurge la antibiotic în situații absolut banale. Dacă nu ar avea antibioticul în gemantan probabil nici nu i-ar trece prin cap să-l folosească. ”Tratamentul ” anxietății cu antibiotice nu face decât să grăbească apariția rezistenței bacteriene la antibiotice. O decizie medicală aparent minoră poate duce prin cumulare la adevărate probleme de sănătate publică. Periodic și din ce în ce mai des media ne anunță că a mai fost găsită o superbacterie rezistentă la toate antibioticele. Problema însă nu este nouă. În discursul de acceptare a premiului Nobel, ținut în 1945 în fața Academiei suedeze, descoperitorul penicilinei Alexander Fleming spunea: ”Nu este greu să facem microbii rezistenți la penicilină în laborator expunându-i la concentrații prea mici ca să-i ucidă……Există riscul ca oameni ignoranți să subdozeze antibioticul expunând microbii la doze neletale ceea ce-i va face rezistenți.” Ca biolog Fleming știa că evoluția este inevitabilă și că mai devreme sau mai târziu bacteriile își vor dezvolta mecanisme de apărare împotriva antibioticelor. Predicția lui Fleming a fost corectă. Bacteriile au devenit rezistente la antibiotice mai devreme decât ne așteptam. Stafilococul rezistent la penicilină a apărut în 1940 când antibioticul încă nu era pe piață. Tetraciclina a fost introdusă în terapie în 1950, iar Shigella rezistentă la tetraciclină a apărut în 1959. Eritromicina a intrat pe piață în 1953, iar streptococul rezistent a apărut în 1968. Pe măsură ce antibioticele au devenit mai ieftine și tot mai mulți oameni au beneficiat de ele, bacteriile și-au dezvoltat rezistența din ce în ce mai repede. Meticilina a apărut în 1960, iar bacteriile au devenit rezistente în 1962; levofloxacina a apărut în 1996, iar rezistența în același an; linezolida în 2000, rezistența în 2001; daptomicina în 2003, rezistența în 2004. Cu cât antibioticele deveneau inactive mai repede cu atât vânzările scădeau, iar producătorii nu reușeau să-și recupereze cheltuielile făcute cu cercetarea și dezvoltarea, de aproximativ 1 miliard de dolari pe produs. Cum era de așteptat entuziasmul producătorilor a scăzut, așa că în 2004 erau în curs de dezvoltare cinci noi antibiotice față de peste cinci sute de medicamente pentru bolile cronice pentru care rezistența nu e o problemă. Spre deosebire de antibiotice, care sunt luate timp de câteva zile (rareori săptămâni), medicamentele pentru boli cronice sunt luate zilnic, timp de ani sau decenii și deci vânzările sunt pe măsură. Așa că avem din ce în ce mai multe bacterii rezistente și din ce în ce mai puține antibiotice eficiente cu care să le combatem. De aceea directorul Centrului american de control și prevenție a bolior din Atlanta (CDC) a avertizat lumea că: ”dacă nu suntem atenți vom ajunge în curând în era post-antibiotice. Unii pacienți și unele bacterii sunt deja acolo.” Ministrul sănătății din Regatul Unit este și mai tranșant când susține că rezistența la antibiotice este o amenințare la fel de periculoasă ca terorismul. Cum ar arăta apocalipsa post-antibiotice, după același autor: bolnavii cu infecții, chiar și cele mai banale, ar fi complet izolați în spitale-pușcării pînă se vindecă sau mor. Perspectiva este deprimantă și tocmai de aceea nu trebuie pierdută din vedere. Deocamdată este la fel de deprimant să explici unei familii că nu mai ai nimic la dispoziție ca să le tratezi ruda aflată pe moarte, iar diagnosticul nu este cancer ci o infecție pe care în anii trecuți o tratai la domiciliul pacientului. Absența antibioticelor eficiente va face ca specialități întregi să devină prea periculoase pentru a fi practicate. Ce șanse mai au bolnavii de cancer care primesc citostatice al căror efect secundar este imunodepresia. Acești pacienți supraviețuiesc datorită antibioticelor cu spectru larg. Ce facem cu bolnavii dializați purtători de șunt arterio-venos? Câte sonde, catetere sau simple perfuzii vom mai putea monta pacienților? Stimulatoarele cardiace, protezele valvulare vor mai fi sigure? Câte proteze de șold sau de genunchi vom mai putea monta? Vom mai face transplanturi? Bacteriile pot adera strâns și se pot multiplica sub forma unui strat unicelular pe suprafața oricărui dispozitiv medical. De acolo nu le poți scoate decât cu antibiotice. Medicina intervențională și mai ales terapia intensivă pur și simplu pot dispărea în absența antibioticelor eficiente. Dar lăsând la o parte medicina modernă, ce se va întâmpla cu viața noastră de zi cu zi? Înainte de epoca antibioticelor, dar după apariția antisepsiei, cinci femei din o mie mureau infectate la naștere. Trei din zece oameni cu pneumonie mureau. Otitele banale duceau la surditate, iar faringitele la insuficiență cardiacă. Un om din nouă cu infecții banale ale pielii după simple zgârieturi murea. Vom mai putea face sport? Vom mai putea face excursii în natură? Nu trebuie să facem un efort de imaginație prea mare pentru că avem deja primele semne. Sportivi profesioniști care ratează un sezon din cauza unei infecții cu stafilococ rezistent la meticilină, sau tinere desfigurate de infecții după un tatuaj permanent banal. Și mai ales să nu uităm grozăvia de la clubul Colectiv când mulți tineri cu arsuri au murit datorită infecțiilor. Dacă nu facem nimic oamenii aceia au murit degeaba, iar noi ne merităm apocalipsa.
Ce putem face? Sarcina depășește cu mult capacitățile autorului acestor rânduri și de aceea cred că tebuie un efort colectiv și bine coordonat și condus al profesionștilor medicinei, autorităților și societății. Dorința mea este doar să aduc subiectul în discuție. Evident trebuie început cu identificarea surselor de bacterii rezistente la antibiotice. O primă sursă este industria alimentară. Antibioticele sunt folosite în doze mici, mai mult sau mai puțin legal, pentru a accelera creșterea animalelor și deci producția de carne. De la vaci până la pești și stridii niciun animal comestibil nu scapă. Din totalul antibioticelor vândute pe piață, 80% doar în SUA sunt folosite în agricultură. Dozele mici folosite fac exact ce spunea Fleming în 1945, duc la apariția rezistenței. Creșterea intensivă a animalelor presupune și înghesuirea lor în grajduri și cotețe până la limita supravițuirii. În aceste condiții epidemiile se răspândesc exploziv și tocmai de aceea aceste animale sunt tratate ”preventiv” cu antibiotice. Reglementări există, mai ales în Uniunea Europeană, dar dacă inspectorii din teren nu-și fac treaba, ele rămân literă moartă. Creșterea animalelor în grajduri largi sau în semilibertate, lăsate să se maturizeze în ritmul lor biologic, reprezintă soluția ideală, dar atunci prețul cărnii crește, vânzarea scade și unii pierd din profit, iar alții nu-și mai pot permite să mănânce carne. Mai puțin cunoscut este faptul că antibioticele sunt folosite și pentru controlul bolilor fructelor. În 2012 a apărut bacteria gram-negativă (Erwinia amylovora) rezistentă la streptomicină. Această bacterie distruge complet culturile de măr și de păr. Nu este clar doar în ce măsură aceste bacterii își pot transmite genele de rezistență la bacteriile patologice pentru om, căci biologic este perfect posibil.
O a doua sursă de bacterii rezistente la antibiotice, și după unii cea mai importantă, este în secțiile de bolnavi septici îngrijiți pe termen lung. Aici curățenia, sterilizarea și accesul limitat formează cheia de boltă. Semmelweis ar trebui să aibă o statuie în curtea fiecărui spital! Reacția presei și a populației la dezvăluirea afacerii Hexifarma este îndreptățită. Fără antiseptice de bună calitate aplicate corect, fără sterilizare și fără interzicerea plimbărilor prin secțiile septice ca și a celor sterile, nu avem nicio șansă. Rudele și prietenii pacienților trebuie să înțeleagă că evitarea vizitelor în aceste cazuri este în interesul tuturor. Pentru cei nerăbdători există opțiunea video la toate telefoanele inteligente!
O altă sursă de rezistență este folosirea abuzivă a antibioticelor. Aș vrea să menționez de la bun început că limitarea dreptului medicilor de a prescrie antibiotice, sau a farmaciilor de a le deține este pur și simplu o prostie. Cheia succesului este educația medicală permanentă. Cred că orice medic practician trebuie să facă măcar o dată la cinci ani un curs/seminar de actualități în domeniul prescrierii antibioticelor. De asemenea cred că atât examenul de licență cît și cel de admitere în rezidențiat trebuie să cuprindă măcar o duzină de întrebări privind antibioticele și vaccinarea. Medicii trebuie stimulați să utilizeze rațional antibioticele în ciuda modelor trecătoare. De exemplu, multe kituri comerciale pentru antibiogamă nu conțin decât antibioticele cele mai recente. Așa se face că unele antibiotice precum fosfomicina sunt ”uitate” deși sunt eficiente, iar altele sunt recomandate în ciuda eficienței scăzute. În tratamentul cu antibiotice uitarea pe perioade mai lungi este benefică pentru că dispare presiunea de evoluție selectivă și reapar tulpini sensibile la antibiotice cunoscute. Problema e că între timp ele au dispărut de pe piață. În plus pacienții trebuie să înțeleagă că nu trebuie să ia antibiotice pentru infecții virale limitate, sau pentru orice coș care le strică imaginea pe facebook. Pentru asta există photoshop!
Nu în ultimul rând firmele farmaceutice trebuie stimulate să investească în desoperirea și dezvoltarea de noi antibiotice. Cel puțin cercetarea în scopul creării de noi antibiotice va trebui stimulată prin subvenții sau scutiri de taxe. De asemenea trebuie susținută public producția de antibiotice eficiente clinic dar nerentabile comercial. Curiozitatea și dedicația cercetătorilor deschid permanent noi perspective în domeniu. De exemplu, recent cercetătorii de la Universitatea Tubingen au descoperit o nouă sursă de antibiotice. Dacă până acum antibioticele erau căutate în sol și în alte colțuri ale naturii, acum sursa a fost găsită în chiar corpul uman. Stafilococul auriu, inclusiv cel rezistent la meticilină este pur și simplu distrus de Staphylococcus lugdunensis care produce un antibiotic natural împotriva celui auriu. Gena care conține instrucțiunile sintezei acestui antibiotic a fost numită lugdunină. Experiențele pe șoareci sunt extrem de încurajatoare, iar antibioticul e activ și pe enterococ. Competiția evoluționistă ne rezervă multe surprize plăcute!
Deci vine sau nu vine apocalipsa post-antibiotice? Eu cred că ingeniozitatea și creativitatea umană pot să îndepărteze această amenințare. Dar e nevoie de multe sacrificii, muncă și solidaritate umană pentru a reuși. În rest vorba lui Yogi Berra: ”E greu să faci previziuni, mai ales despre viitor!”
Dr. Oană Sever Cristian

A cerne și a discerne

Ministerul sănătății a lansat recent Planul național multianual integrat de control al cancerului pentru perioada 2016 -2020. Acesta face parte din proiectul european CanCon (Cancer Control Joint Action) al Comisiei europene. Unul din componentele planului este dedicat screeningului. Deoarece experiența noastră cu programele de screening este mai degraba nefericită aș dori să atrag atenția asupra unor idei preconcepute și greșeli de concepție.
Screeningul (engl: to screen = a cerne) este un proces prin care indivizi asimptomatici sunt testați pentru a se detecta o boală care este încă asimptomatică. Asta presupune că boala: are o istorie naturală cunoscută; poate fi identificată în stadii incipiente; are tratament mai eficient pentru stadiile inițiale decâ pentru cele tardive; este suficient de frecventă în populație ca să merite căutată. În plus testul pe care îl folosești este: sensibil și specific; acceptabil pentru populație; sigur și ieftin. Dacă toate aceste elemnte sunt prezente începi să te gândești serios la un program de screening. Nu poți totuși să justifici un program de screening comparând rezultatul evoluției bolii la o populație testată, cu alta cu boală simptomatică. Pur și simplu sunt erori de judecată care înclină balanța în favoarea detectării prin screening.
În primul rând este eroarea indusă de timp. Să presupunem că boala căutată duce la deces în 10 ani. Simptomatic o pot detecta cu 5 ani înainte de deces și deci pacientul va trăi cu povara bolii încă 5 ani. Prin testul de screening pot detecta boala cu 2 ani înainte de a fi simptomatică. Asta nu înseamnă că pacientul va trăi mai mult. Va trăi tot 10 ani, dar va trăi cu povara bolii 7 ani. Din păcate multe studii au ales ca obiectiv supraviețuirea după diagnostic și de aici eroarea, deoarece supraviețuirea după diagnostic este mai lungă indiferent dacă face sau nu tratament. Screeningul are valoare numai dacă poți demonstra că îmbunătățește curba de supraviețuire la populația testată față de cea netestată. Aici mai intervin însă și alți factori precum existența și eficiența rețelei de oncologie. Deci degeaba testezi și cerni pacienți dacă tot ce poți să le oferi este un tratament depășit, administrat întâmplător și în final o operație mutilantă.
În al doilea rând este eroarea dată de tipul de cancer. De exemplu este mult mai probabil să diagnostichezi prin screening tumorile cu evoluție lentă și să le scapi pe cele cu creștere rapidă care prezintă simptome înainte ca să te fi gândit să faci un screening. Deci tumorile detectate prin screening sunt mai puțin agresive și cu un prognostic relativ mai bun.
În al treilea rând este eroarea de selecție. Recrutarea indivizilor pentru screening este extrem de importantă. Totuși doar unii vor accepta invitația și de obicei aceștia sunt educați, conștienți de valoarea sănătății și deci cu șanse mai mari să trăiască mai mult indiferent de boala pe care o au. În plus mai intervine și o complicație psihologică: un om bolnav care solicită ajutor medical acceptă ce i se oferă; un om sănătos invitat la testare și declarat bolnav are pretenția doar la ce-i mai bun și mai modern.
Orice program de screening poate face mai mult rău decât bine dacă e prost condus și nu este asigurată calitatea recoltării, păstrării și citirii probelor. De aceea programul trebuie condus cu fermitate și cam odată la 3 ani trebuie evaluat public pentru a se vedea rezultatele și erorile. Din păcate unele erori sunt intrinseci testului folosit. Știm cu toții că nu există test sută la sută specific și sută la sută sensibil. Ce câștigi ca sensibilitate pierzi ca specificitate și invers. Asta înseamnă că vei avea teste fals negative iar pacientul să aibă boala și fals pozitive iar pacientul să nu aibă boala. În acest din urmă caz intervine și o problemă etică: declari bolnav un om sănătos și îi provoci suferințe psihice considerabile și cheltuieli suplimentare inutile. De aceea orice program de screening este un fel de mers pe sârmă: cum să faci bine la cât mai mulți și rău la cât mai puțini, cum să cheltuiești pe termen scurt ca să economisești pe termen lung.
Răul făcut de un program de screening apare imediat; binele apare mai târziu. Deci primul efect al unui astfel de program este să afecteze sănătatea populației.
Publicul este în general excesiv de optimist în privința screeningului, medicii care știu din câte foi e făcută plăcinta sunt excesiv de pesimiști.
Sper ca experții din comisia ministerului să consulte toate părțile interesate și să găsească soluții înainte de a lansa programele specifice de screening.
E bine să discernem înainte să începem să cernem!
Dr. Oană Sever Cristian

Ce-ar fi fost daca…

Mi-am petrecut mai mult de jumatate din viata la bloc. Cel mai enervant lucru nu sunt vecinii, pentru ca pana la urma ajungi sa te intelegi sau sa te ignori cu fiecare in parte. Cea mai enervanta este intalnirea cu toti vecinii deodata la sedintele de bloc. Problema e ca nu avem unde sa le tinem: fie afara si atunci vorbele se pierd in vant, fie in interiorul unei scari si atunci oamenii nu se vad intre ei, scara are ecou si se produce o cacofonie generala. Acest lucru mi-a venit in minte vazand pe de o parte bisericile goale, si pe de alta parte reactiile agresive la adresa videoclipului trupei Taxi. Si atunci m-am intrebat: “Ce-ar fi fost daca … preotii bisericilor dintre blocuri ar fi dechis locasurile de cult pentru activitatile sociale ale comunitatii? Desigur in afara orelor liturgice. Ce-ar fi fost daca ne tineam sedintele de bloc, intalnirile cu politia locala, cu furnizorii de utilitati, asociatia mamelor cu copii prescolari care lupta pentru un parc curat, asociatia pentru protectia pasarilor rare si mai stiu eu ce alte asociatii si fundatii. Ce-ar fi fost daca ne intalneam in biserica cu consilierii si deputatii nostri sau cu candidatii? Poate ar fi mintit mai putin, poate ar fi fost mai putin agresivi, poate ar fi vorbit mai cu masura, daca nu mai cu smerenie, poate si-ar fi tinut promisiunile facute! Poate am fi trait intr-o lume un pic mai buna si mai toleranta. Prietenul meu istoricul o sa-mi spuna ca asta este istorie contra-factuala si deci nu se pune. Prietenul meu sociologul o sa-mi spuna ca oricum nu conteaza pentru ca societatea nu se indreapta incotro vrea majoritatea ci incotro vrea grupul cel mai militant si mai obraznic. Metafora turmei din Vechiul Testament se pare ca are o buna fundamentare sociologica.
Si totusi…basilica romana, dupa planurile careia sunt construite toate bisericile crestine, era un loc public unde se tineau judecati, se faceau schimburi, se tineau intruniri politice, atunci cind nu se tineau ceremonii religioase. Biserica nu se desacralizeaza daca in afara timpului liturgic comunitatea se reuneste acolo pentru alte treburi sociale sau culturale. Din contra, biserica revine in centrul vietii comunitare si exercita un efect moderator asupra patimilor omenesti.
Deci ce-ar fi daca noi cetatenii obisnuiti am ruga preotii si consiliile parohiale sa deschida bisericile pentru activitatile comunitare? Eu zic sa incercam.
Dr. Oana Sever Cristian

Scaunelul de Corund/Korond

– Severe, uita-te in ochii mei – noi ramanem romani cat om trai!
– Da mai Petrus, da’ sa stii ca eu n-am nicio indoiala. Tie ce-ti veni?
– Stii cum o zis bunelu Avram – oriunde om mere sa nu uitam cine suntem!
– Da, asa-i si vad ca nici tu n-ai uitat dupa atatia ani in Canada.
– No, ma uit la nevasta asta a mea. Aduna tot felul de pene si margele vechi de la indieni.
– Da’ de ce, ai ei au purtat pene?
– Nu ma ca nu-i indianca, doar ti-am mai zis ca-i frantuzoaica. Asa ca m-am gandit sa-i duc ceva, asa de pe la noi.
– Pai du-i o monografie a cetatii Alba- Iulia; are poze, harti, documente…
– Nu ma tre’ sa-i duc ceva autentic…
– Du-i o ie, un chimir, ceva…
– Nu ma ca alea sunt si pe internet. Nu, vreau ceva autentic de la tara cum era scaunelul de muls vaca a lu’ bunelu.
– Da’ bunicu n-a muls vaca in viata lui ca era orasan ca si noi.
– Mi-o zis mie ca avea un scaunel mititel cu trei picioare de la Corund.
– Pai, poate gasim unul mai aproape la Abrud sau la Rosia.
– Auzi ma, nu fi puturos, hai sa merem la Corund!
Asa ca incalecam BMW-ul inchiriat al varului meu canadian si pornim spre Corund. Drumul, lung dar bine asfaltat, cu plaiuri frumoase si ceata pe vai pana spre ora 11. Langa Corund am vazut o padure intreaga greblata cu “cazaturile” adunate in gramezi din 30 in 30 de metri. Comuna, mare cu case frumoase si pravalii din lemn grupate in centru, dar majoritatea inchise. Era ora pranzului in mijlocul saptamanii. Prima nu avea asa ca ne-a trimis la altcineva, unde aflam ca n-a avut decat trei scaunele de muls vaca aduse de la Valcea. Amabila ne-a trimis la tanti Erji. Nici ea nu mai avea ca nu prea merg la vanzare si furnizorul din Valcea nu era prea serios, asa ca la anul o sa le aduca din Neamt. Dezamagit ma uitam la strachinile de ceramica verde, cand vad intr-un colt o carte deschisa si un pachet de tigari care odihneau pe…un scaunel cu trei picioare.
– No, domnu draga, nu era sa vi-l vand pe asta ca-i vechi si ponosit!
Negocierea a fost scurta. Pentru 30 de lei am plecat cu scaunelul sub brat.
Pe seara am ajuns din nou la Alba. Am batut 300 de kilometri, am pierdut o jumatate de zi si am cumparat un scaunel “autentic” de Corund cu 30 de lei.
Aferim!
Dr. Oana Sever Cristian

Va deveni Colegiul Medicilor irelevant?

Colegiul Medicilor este perceput de unii medici, mai ales tineri, ca o autoritate a statului şi nu ca propria lor organizaţie. Ca statul, CM îţi ia banii şi din când în când îţi eliberează câte un carton pe care scrie că ai drept de practică. Nu este niciun fel de selecţie la intrarea în CM: nu dai examen de competenţă medicală, nu eşti testat psihologic, nu ai nevoie de cazier judiciar, pe scurt nu te întreabă nimeni nimic. Plăteşti, arăţi diploma de absolvire sau de specialitate şi intri. Eventuala adeverinţă că nu eşti tulburat mintal e uşor de obţinut de la un coleg compliant. Acumularea de credite de educaţie medicală continuă este plătită de firmele farmaceutice, cărora CM le vinde „indulgenţe” sub forma acreditării manifestărilor ştiinţifice. În realitate acestea fac promovare farma mai bine sau mai prost mascată cu concursul „marilor noştri specialişti” din universităţi, care nu se ostenesc nici măcar să traducă diapozitivele livrate de firme. CM nu te apără la nevoie pentru că deciziile comisiei de jurisdicţie sunt în general ignorate de judecători. Declinul constant al reclamaţiilor pacienţilor adresate CM nu se datorează îmbunătăţirii performanţei sau amabilităţii doctorilor, ci faptului că pacienţii se adresează din ce în ce mai des direct justiţiei.
Cum ar putea CM să redevină relevant pentru medici?
Ar putea face o „schimbare la faţă” generală mijlocită prin schimbarea legii pe baza căreia funcţionează. CM ar trebui să se ocupe de stabilirea necesarului de specialişti şi de alocarea lor în teritoriu. Apoi CM ar trebui să organizeze concursul de admitere în rezidenţiat, iar la final să organizeze examenul de confirmare în specialitate. Tot CM ar trebui să contracteze cu universităţile de medicină formarea acestor specialişti pe baza unei curicule de pregătire elaborată de CM în colaborare cu societăţile medicale de profil. Dacă o universitate se dovedeşte neserioasă, nu se ocupă de rezidenţi, aceştia au rezultate slabe la examenul de confirmare sau chiar rezidenţii reclamă nereguli, universitate va putea fi penalizată prin rezilierea contractului. Banii pentru aceasta există, pot fi transferaţi de la MS şi pot fi suplimentaţi prin taxe pentru cei care dau a doua sau a treia oară examen de admitere în rezidenţiat. Prima încercare trebuie să fie gratuită. Ideea este că acum universităţile nu urmăresc decât profitul (număr mare de rezidenţi, catedre supradimensionate, lefuri) şi nu le interesează calitatea „produsului”. CM în schimb ar trebui să fie interesat în primul rând de calitatea şi competenţa corpului medical. În această situaţie, deocamdată uşor utopică, mă aştept ca medicii să fie mândri că sunt membri ai CM şi să fie mai solidari între ei. Cu cât intrarea în club e mai dificilă, cu atât clubul e mai puternic.
Dar până la această schimbare majoră pot fi făcuţi paşi mai mici şi la fel de utili, paşi care pot fi inţiaţi şi puşi în practică de colegiile judeţene.
De exemplu CM ar trebui să nu mai autorizeze contra cost cabinete/spaţii cu destinaţie medicală. Oricum nu poate reglementa numărul de specialişti într-un teritoriu, iar registrul unic al cabinetelor e la DSP, cum şi trebuie să fie. Deci CM autorizează medicii, iar DSP autorizează spaţiile pe baza inspecţiei de specilaitate. În plus Casa de asigurări îşi face propria inspecţie când soliciţi un contract pe asigurări, cum e şi normal într-o relaţie contractuală. Cred că majoritatea medicilor va aprecia această uşurare a poverii actelor de înfiinţare, dar şi economia relizată.
Un alt exemlu este de la comisia de jurisdicţie. Dacă comisia hotîrăşte că medicul reclamat nu este vinovat şi decizia este eventual confirmată de comisia superioară de la CMR, ar trebui ca CM să sprijine medicul dacă pacientul se adresează justiţiei. Cea mai bună formă de sprijin ar fi ca CM să aloce o sumă (fixă, procentuală, ca procentul de subvenţie la medicamentele generice, etc.) pentru a ajuta medicul să-şi plătească avocatul ales. Această sumă ar trebui probabil să acopere jumătate din cheltuielile de judecată ale medicului. Asta ar fi o dovadă substanţială de solidaritate a CM.
O altă dovadă de solidaritate colegială ar fi să-i ajutăm pe medicii care clachează. Fie fac burn-out la servici, fie li se destramă viaţa personală, ei riscă să se afunde în depresie, alcool sau cinism. Putem să-i ajutăm discret şi eficient fie plătind prin colegiu şedinţe de psihoterapie (vezi mai sus propunerea pentru avocaţi), fie cu o internare la reabilitare sau trimiterea într-o staţiune climaterică pentru recuperare.
În ceea ce priveşte manifestările ştiinţifice medicale este o „producţie la hectar” înfloritoare. Nu cred că medicina românescă are resursele de cercetare ca să poată „umple” cu un conţinut semnificativ toate aceste manifestări. Poate că manifestări mai puţine dar mai pline de conţinut ar atrage prezenţa dar şi preţuirea medicilor. CM ar putea de exemplu să nu mai crediteze manifestările mai scurte de o zi şi care nu au cel puţin un atelier practic de 3 ore. Dacă nu avem tot timpul noutăţi ştiinţifice relevante, avem mai des tehnici şi proceduri ce trebuie învăţate sau împrospătate.
Nu în ultimul rând, CMR s-ar putea constitui şi într-un fond privat de pensii pentru medici. Dar asta deja e o altă discuţie.
Dr. Oana Sever-Cristian

Strălucirea eternă a minţii neprihănite

Zilele trecute un amic m-a rugat să-l însoţesc la o dezbatere cu promotorii legii prevenţiei. „Uite un bun prilej să văd cum gândesc acei oameni” mi-am zis şi am acceptat imediat. Curiozitatea mea porneşte din faptul că legea mi s-a părut cam neglijent redactată, dar de multe ori ideile bune sunt compromise pentru că sunt greşit promovate. Nu am reţinut exact adresa ci doar reperul, un fost liceu de alimentaţie publică dintr-un sector mai sărman al capitalei. Cu o uşoară întârziere, am nimerit din prima pentru că era singura clădire de pe stradă care avea în parcare maşini scumpe cu numere şmechere. În restaurantul şcolii invitaţii erau aşezaţi la mese rotunde, iar protagoniştii la o masă lungă, cam ca naşii la nuntă. M-a cuprins o uşoară indispoziţie când am constatat că majoritatea invitaţilor erau activişti şi simpatizanţi din sector ai partidului. La masa prezidiului am identificat promotorii: un domn prezentabil şi spilcuit cu o dicţie de cântăreţ amator de operă, o doamnă cu aspect nevinovat şi un domn cam neguros care se pare că nu-şi dorea să fie acolo. Domnul cel spilcuit tocmai ne dezvăluia binefacerile pe care le va aduce legea bietului alegător român: copiii se vor înscrie în cluburi sportive şi vor fi mândri că fac parte dintr-o echipă, vor mânca sănătos şi raţional; medicii vor scăpa de hârţogăreală şi vor fi plătiţi după câţi oameni sănătoşi au pe listă; noua agenţie a guvernului va rezolva toate problemele trecute, prezente şi viitoare ale prevenţiei, etc., etc….Fericirea, dar ce zic eu, beatitudinea va cuprinde ţărişoara noastră. Pe scurt, trăiască legea prevenţiei! Nesuportând atâta fericire am început să caut din ochi uşa. Pe când pândeam o eventuală întrerupere ca să pot ieşi onorabil, o voce din fundul sălii l-a întrerupt pe orator cu o întrebare simplă: „domnule deputat, în ultimii 25 de ani dvs. aţi trăit în România?” Surpriza şi plăcerea mea a fost că posesoarea vocii era medic de familie. Aşa că m-am aşezat mai bine în scaun. Colega noastră i-a explicat distinsului domn că în campania de vaccinare antigripală de anul ăsta a primit 5 fiole de vaccin la o listă de 1400 de pacienţi. În plus vaccinarea copiilor presupune să stai la coadă şi să te lupţi cu un munte de hârtii la direcţia sanitară, să te lupţi cu părinţii care sunt cu atât mai dilematici cu cât sunt mai puţin educaţi şi nu în ultimul rând (zic eu) să admiri distincţia elitelor universitare medicale care nu se aruncă în noroiul campaniei pro-vaccinare. Viteaza noastră colegă i-a mai explicat că autorităţile sanitare, fiscale sau locale deopotrivă au o atitudine tradiţională de „pândar” în relaţia cu medicii, adică le creează toate condiţiile să greşească pentru ca apoi să-i poată amenda cu celeritate, conform legii. Evident spiritele s-au încins. Dl. deputat a spus că nu se poate concentra pe atâtea probleme. Atunci a intervenit reprezentantul asociaţiei pacienţior care a vorbit îndelung şi împăciuitor, sperând probabil să liniştească spiritele. Răgazul a fost binevenit pentru limpezirea gândurilor. Aşa că o altă colegă, tot medic de familie, i-a întrebat pe distinşii parlamentari ce fel de prevenţie vor să facă având în vedere că destui locuitori ai capitalei nu au apă curentă şi canalizare, sau nu au destui bani să-şi hrănească copiii pe săturate. Aici dl. deputat a venit prompt cu o soluţie salvatoare: „înseamnă că aveţi o problemă cu autorităţile locale”. Omul a răsuflat uşurat, mingea nu mai era în terenul lui şi era chiar dispus să ne compătimească. Stafful de partid însă a început să dea semne de nervozitate şi să ne acuze că deturnăm scopul discuţiei. Ce are legea lor cu sărăcia, lipsa educaţiei, excluziunea socială, discrimnarea, etc. Ei vor doar să ne salveze de boli pentru ca populaţia să nu se îmbolnăvească, iar medicii să prospere. Ca dovadă a deschiderii spre dialog, domnul cel neguros ne-a spus că e dispus să schimbe orice virgulă din lege. Eu am luat-o la figurat, el se pare că a spus-o la propriu, adică legea e perfectă şi doar virgulele mai pot fi scimbate, pe ici pe colo! Dl. deputat, mai diplomat a început să ne dea exemple de bune practici. Ne-a povestit cum a reuşit el să crească numărul de membri ai asociaţiei de badminton, motiv pentru care a primit de la forumul mondial 6 rachete şi un fileu, toate gratuit. „Iată calea de înălţare a naţiei prin paşi mici şi acţiuni punctuale” mi-am zis în gând. Profund impresionat m-am hotărât să pun şi eu o întrebare ca să aduc dezbaterea la textul de lege: „cum cred distinşii parlamentari că vom reuşi prevenţia când noi nu avem manageri de program competenţi şi corecţi care să nu fie presaţi de interese private de partid?” Aici dl. deputat mi-a dat clasă, m-a privit cu îngăduinţă şi m-a luminat: „agenţia va fi sub control parlamentar, parlamentul va aproba obiectivele şi-l va demite pe cel care nu le realizează”. Chiar aşa, cum de nu m-am gândit că doar scrie în proiectul de lege! Dar dacă tot m-am gândit, parcă şi televiziunea publică e tot sub control parlamentar şi a ajuns la o cotă de piaţă de 5%; Institutul Cultural Român a trecut sub control parlamentar şi a ajuns o rezervaţie de slujbe călduţe în străinătate pentru pilele parlamentarilor. Dar să nu fiu pricinos şi să nu mă leg de toate amănuntele administrative. (vorba cuiva!)
Autorul anonim al legii, căci există aşa ceva, a avut totuşi două idei bune. Prima este că prevenirea bolilor este o operaţiune mult mai vastă care nu poate fi limitată doar la activitatea sectorului sanitar. Fără un venit decent, fără apă şi canalizare, fără drumuri de acces, fără o educaţie bună şi un mediu curat nu poţi să faci prevenţie eficientă. De aceea a prevăzut în proiectul de lege coordonarea celor de la sănătate cu administraţia locală, educaţia, sportul, protecţia copilului, muncă şi asigurări sociale, agricultură şi alimentaţie, etc. A doua idee bună este că a prevăzut un procent din PIB care să fie alocat prevenţiei. De aici încolo totul rămâne de discutat. Totuşi aş prefera ca măcar la aceste discuţii iniţiale de definire a obiectivelor să participe cei direct implicaţi şi competenţi.
Dr. Sever Cristian Oana

Sfârşitul Evului Mediu…

… a avut loc fix acum 600 de ani pe 25 octombrie 1415. Atunci a avut loc bătălia de la Azincourt dintre englezi şi francezi, câştigată de cei dintâi.
Regele englez Henric al V-lea din Casa de Lancaster (roza roşie) nu era chiar un rege legitim. Tatăl său îşi datora coroana parlamentului şi episcopilor căci nu era din linia directă de moştenire. Aşa că tânărul său urmaş dorea ca prin faptele sale măreţe să legitimizeze noua dinastie şi să dobândească Parisul ca o încununare a imperiului englez pe continent. Henric fusese un tânăr zvăpăiat, dar participase şi la bătăliile tatălui său pentru tron. Avea o cicatrice de la o săgeată pe obrazul drept, motiv pentru care toate portretele de mai târziu îl înfăţişează din profil stâng şi cu o tonsură în stil preoţesc. Titlul de „Henric cel Pios” dat de cronicarii de curte în Gesta Henrici Quinti nu păcăleşte pe nimeni nici acum, nici atunci. La scurt timp după urcarea pe tron l-a ars pe rug pe prietenul de aventuri din tinereţe Sir John Oldcastle (modelul lui Falstaff din piesa lui Shakespeare). Sir John nu era doar un non-conformist ci un lider reformator al mişcării Lollarzilor, care milita ca biserica să-i îndrume pe oameni să imite viaţa de fapte bune şi modestie a lui Isus. Întemeiată pe ideile lui John Wyclif , mişcarea se răspândise în tot regatul şi ulterior a fost preluată de Jan Huss la cehi şi de Martin Luther la germani. Interesant este că Henric nu l-a condamnat pe John Oldcastle pentru erezie ci pentru tentativă de lovitură de stat! Aşa că, cu regatul tulburat de o mişcare socială de inspiraţie religioasă şi contestat de adversarii din Casa de York (războiul celor două roze), singura ieşire era un conflict extern care să abată energiile populare şi să-i consolideze puterea. Drept e că şi Franţa părea o prada uşoară care-i tenta pe mulţi. Regele Carol al VI-lea avea grave tulburări mintale, credea uneori că e făcut din sticlă, şi era deci incapabil să conducă regatul. Avea probabil schizofrenie. Casele de Orleans şi de Burgundia erau practic în război civil, iar papalitatea schismatică de la Avignon era sub o presiune crescândă pentru refacerea unităţii creştine sub conducerea scaunului apostolic de la Roma.
Henric şi-a planificat cu grijă campania din Franţa. A sporit impozitele până la limita maximă pe care i-a permis-o Parlamentul. Pentru că banii nu ajungeau, a coborât de pe cal şi a intrat pe jos în City (şi în zilele noastre regii Regatului Unit intră pe jos în City, ca dovadă a respectului pentru puterea banului) ca să contracteze un împrumut. După ce aranjat să-i fie supra-evaluate bijuteriile coroanei, le-a depus ca garanţie pentru împrumutul de război. Odată pregătirile încheiate, în august 1415 a pornit spre Franţa.
Francezii, ocupaţi cu agricultura ecologică, culesul roadelor, tescuitul strugurilor, distilarea coniacului şi fermentarea brânzeturilor, nu prea i-au băgat în seamă pe năvălitori. Drept e că şi englezii aveau consemn de la regele lor să se abţină de la jafuri şi violuri ca să nu-şi pună populaţia locală în cap. În plus meniul bogat şi variat al francezilor şi mai ales stridiile de Normandia au făcut ca jumătate din armata engleză să se cufurească. După ce şi-au umplut cămările şi pivniţele, şi până se afumau şuncile şi fierbea vinul, francezii s-au hotărât să se ocupe şi de invadatorii englezi. Diferenţa militară era net în avantajul francezilor şi considerabilă (cam 4 la 1). Dar bogăţia şi puterea te fac arogant! În noaptea dinaintea bătăliei nobilii francezi au tras la sorţi ce nobili englezi să captureze, şi nu neapărat ca să încaseze răscumpărarea, ci de distracţie. Pintenii unui nobil francez costau mai mult decât salariul unui arcaş englez pe o săptămână, care era plătit cu 6 pence pe zi de campanie. În aceeaşi noapte regele Henric a ţinut un discurs motivaţional în faţa armatei sale despre avantajele lucrului în echipă (Shakespeare, Henric al V-lea):
„De noi vor spune fiilor părinţii,
Şi nu va trece-o zi de Sân-Crispian,
– De astăzi până la sfârştul lumii –
Să nu fim prăznuţi noi, cei puţini,
Puţini şi norocoşi, legaţi ca fraţii;
Că toţi ce-şi varsă sângele cu mine
Sunt fraţii mei şi-nnobilaţi vor fi,
Oricât de-umili, de-această zi.”
Discursul a fost apoi reluat de diverşi regi, comandanţi şi prim-miniştri englezi în momentele de cumpănă ale istoriei Regatului Unit. În plus regele le-a mai dat ostaşilor două informaţii confidenţiale:
1. Toţi arcaşii capturaţi de francezi vor fi fie omorâţi (pentru că nu au cu ce plăti răscumpărarea), fie le vor fi tăiate două degete (arătătorul şi mijlociul de la măna dreaptă) ca să nu mai poată mânui niciodată arcul lung galez. După bătălie arcaşii au ridicat cele două degete în semn de sfidare şi astfel s-a născut semnul victoriei, cu cele două degete în V, folosit şi în ziua de azi.
2. Regele a anunţat că nu doreşte să fie răscumpărat în caz că e capturat. Avea el socoteala lui, căci francezii nu l-ar fi omorât, în schimb acasă Parlamentul l-ar fi condamnat, iar bancherii l-ar fi belit.
Pe 25 octombrie, de ziua Sfântului Crispian s-a dat marea bătălie de la Azincourt. Francezii au pierdut, dar nu din lipsă de curaj sau vitejie (un grup de cavaleri acţionând ca o grămadă de rugby era cât pe ce să-l captureze pe Henric), ci din cauza unor amănunte tehnice neanticipate. În primul rând solul mocirlos îmbibat de ploaie avea un efect de sucţiune asupra cavalerilor în armuri grele. Să scoţi piciorul cu cizma cu tot din noroi cerea un efort epuizant. Englezii în schimb, mai săraci, luptau în picioarele goale sau în ghete de pâslă şi se mişcau mult mai uşor. Ca să-şi poată folosi sabia un ostaş avea nevoie de spaţiu larg în jurul său. Datorită configuraţiei terenului care se îngusta spre tabăra engleză, liniile francezilor au devenit din ce în ce mai înghesuite, astfel că soldaţii din linia a doua şi următoarele nici nu mai reuşeau să-şi scoată săbiile din teacă, şi au căzut grămadă unii peste alţii. Arcaşii englezi au tras mai ales în cai astfel că asaltul cavaleriei a fost blocat, iar cei care au rămas în şa au fost doborâţi de ţăruşii înfipţi în pământ de ostaşi. Caii nu s-au oprit când au văzut ţăruşii deoarece erau dresaţi să nu se teamă de obstacole. Cea mai uşoară armură avea minim 15 kg şi cerea un oarecare efort, de obicei de scurtă durată, ca să lupţi în ea. De frica săgeţilor toţi cavalerii aveau viziera lăsată, iar efortul de a merge şi lupta prin noroi le-a crescut nevoia de oxigen plus că armura le restricţiona mişcările respiratorii, motiv pentru care mulţi s-au sufocat. În fine dezastrul a fost perfect. Problemele cele mai grave au apărut însă după bătălie. Englezii s-au trezit cu un mare număr de cavaleri francezi prizonieri şi nu aveau destui oameni să-i păzească. În clipa când nişte localnici s-au apucat să prade tabăra engleză, regele s-a temut de un contra-atac şi de faptul că prizonierii vor pune din nou mâna pe arme. Cuprins de o frică paranoidă a ordonat uciderea tuturor prizonierilor, în ciuda legilor cavalerismului. Cavalerii englezi s-au opus pentru că pierdeau banii de răscumpărare, drept pentru care regele a trimis arcaşii să-i înjunghie pe francezi prin deschizăturile armurilor. Masacrul a fost complet.
După această nobilă victorie Henric s-a întors la Londra unde a avut parte de o procesiune măreaţă. Bancherii şi-au primit banii înapoi, iar preţul bunurilor de lux a scăzut datorită supraofertei provenită din prada de război.
Totuşi, Henric nu a ajuns niciodată regele Franţei şi a murit după 7 ani, de dizenterie probabil tot de la stridii. Cavaleria grea a început să piardă din importanţă în cadrul luptelor. Legile cavalerismului medieval acceptate de toţi participanţii la războaie au devenit desuete. Pentru prima dată naţionalismul englez, şi prin reacţie cel francez au devenit un factor politic important. Până în 1453, englezii au pierdut toate posesiunile din Franţa şi imperiul englez a dispărut. În acelaşi an Mehmet al II-lea cucerea Constantinopolul.
Dr. Sever Cristian Oana