Stăpâni, jupâni și poporime

Mărturisesc că și la vîrsta mea, relativ înaintată, am o oarecare reținere în a apela la autoritățile statului, iar tragedia de la Caracal nu a făcut decât să mi-o confirme. Nu am niciun motiv personal și rațional pentru această reținere, ci doar un vag sentiment de insecuritate. Iarăși, nu pot să dau vina pe un comportament abuziv al vreunui funcționar pentru că am avut norocul să dau peste oameni amabili. Și totuși…
Am început să înțeleg această reținere când, mai mult din întâmplare, am lucrat în administrație. Există diferențe subtile de abordare între cei veniți din afara sistemului, care se află acolo pentru realizarea unui proiect de reformă, și profesioniștii din sistem. În timp ce colegii mei și cu mine urmăream realizarea unui obiectiv precis, veteranii din administrație aveau o viziune mai comprehensivă. Pe deoparte ei, ca reprezentanți ai statului, urmareau conservarea acestuia în forma existentă, iar pe de altă parte urmăreau să-și conserve statutul și puterea personală. Majoritatea nu făceau acest lucru în mod ostentativ ci mai degrabă subtil dar destul de limpede. Pot să înțeleg perspectiva lor pentru că rolul birocrației este să conserve statul și să-l facă să funcționeze. Am cunoscut ministere care erau ținute în funcțiune de cîțiva înalți funcționari publici de cea mai bună calitate. Ceea ce nu pot accepta este tehnica de lucru cu cetățeanul, de la nivelul de administrație mediu în jos. Tehnica funcționarului este să-l destabilizeze pe petent/solicitant pentru ca acesta să fie fericit că a scăpat cu un simplu refuz. Adică propunerea sau solicitarea ta ca cetățean este ilegitimă, ilogică și inoportună din start. De puterea funcționarului din fața ta depinde dacă va fi luată în considerare sau nu, dar mai înțelept este să o retragi până nu descoperă ei ceva în neregulă despre tine! S-au emis sute de ipoteze pentru explicarea acestei atitudini, începând de la lipsurile din educație până la defecte de caracter sau spirit de gașcă. Toate pot conține un grăunte de adevăr și probabil au ponderi diferite în fiecare caz în parte. Totuși eu cred că trecem prea ușor cu vederea peste rolul tradiției noastre seculare în formarea corpului funcționarilor statului.
În evul mediu în Țările Române, stăpânul (boier sau voievod) își alegea niște jupâni de încredere care să se ocupe de menținerea ordinii publice și strângerea dărilor. Colectarea impozitelor era de departe acțiunea cea mai importantă, iar lanțul de comandă începea direct de la Înalta Poartă. Numirile se făceau de sus în jos, iar decontările de jos în sus, adică fiecare răspundea față de cel care l-a pus în slujbă. Voievodul trebuia să plătească birul anual (haraciul) care însă nu era stabilit ca procent din venitul țării ci în funcție de nevoile Porții. Pe lânga acesta, care de bine de rău era fix și previzibil, se adăugau darurile neoficiale (rușveturi) către sultan, vizir și alți funcționari imperiali, imprevizibile și de obicei mai mari decît birul oficial. În plus voievodul trebuia să-și plătească creditorii, cu banii cărora cumpărase tronul, și să mai pună și bani deoparte pentru zilele negre. Deci voievodul punea presiune pe jupânii săi credincioși să adune acești bani, iar aceștia aveau dreptul să-și oprească 10% din suma colectată. Eviden că ei își opreau mai mult căci vremurile erau tulburi și schimbările de domnie frecvente (alți stăpâni, alți jupâni!). Toți acești bani erau generați prin activități agricole și comerciale de popor, care pe lângă aceste plăți trebuia să-și asigure hrana și reluarea ciclului economic. Nici nu se punea problema de economisire și investiție în dezvoltare, iar singurii care mai puneau bani deoparte erau boierii. Pentru ca tot acest lanț de plăți să funcționeze fără sincope trebuia ca poprul să fie intimidat prin comportamentul imprevizibil al jupânilor și stăpânilor și eventual prin forță brută. Era de neconceput ca cineva să dea socoteală contribuabilului și, în general, stăpânii nu dădeau socoteală jupânilor, iar Poarta nu dădea socoteală nimănui. De altfel comportamentul imprevizibil al eșaloanelor superioare față de cele inferioare era caracteristica esențială a întregului lanț de impozitare și comandă din Imperiul Otoman. Singurul care a reușit să-l rupă a fost Mihai Viteazul , dar el a păstrat intact lanțul intern de comandă și impozitare.
Nu întru totul diferit de marele voievod s-au purtat și tinerii pașoptiști care au edificat România modernă. Ei și-au dorit un stat al lor care să nu mai plătească bir otomanilor, iar resursele să rămână în țară pentru dezvoltare. Nu puteau însă face acest lucru fără un aparat administrativ, iar singurii aflați la îndemână erau jupânii. Evident ei nu s-au mai numit așa, iar stăpânii nu mai erau neapărat boieri sau voievozi ci politicieni. Nici banii nu se mai duceau la Stanbul ci în conturi private românești sau apusene. Totuși, în esență realitatea lanțului de comandă a rămas aceeași. Noii funcționari publici erau numiți de noii stăpâni politici pe bază de încredere și loialitate. Ei nu dădeau socoteală în fața cetățeanului ci în fața șefului de partid care i-a numit. Vasile Lascăr a încercat la sfârțitul secolului al XIX-lea să asigure funcționarului public stabilitatea și independența față de factorul politic asemănătoare cu a magistratului. A reușit să reformeze și să modernizeze doar poliția.
În Europa vestică și de nord și în comunitățile germane din Transilvania lucrurile au evoluat diferit. Comunitățile locale se organizau și se administrau singure. De exemplu cetățile săsești își alegeau primarul, judecătorul și preotul. Majoritatea funcțiilor administrative ale cetății erau eligibile, iar unele erau îndeplinite prin rotație de toți locuitorii apți (cam ca în Atena antică). Impozitul era negociat cu puterea regală suzerană și stabilit pe baze economice raționale și deci previzibil. În acest caz administratorii cetății erau mult mai puțin înclinați să se poarte abuziv cu concetățenii lor. Centralizarea puterii statului modern nu a reușit să distrugă această tradiție occidentală.
Comunismul nu a reușit decât să înrăutățească lucrurile în administrație. Deși controlul fluxurilor de bani era mult mai strict și evaziunea mult mai rară, lanțul de comandă, stăpân – jupân – popor, s-a păstrat învelit în poleiala ideologică a luptei de clasă și egalitarismului. Comportamentul imprevizibil al conducerii partidului a atins toate aspectele vieții sociale tocmai pentru a inspira teamă poporului. Niciun șef nu dădea socoteală decât partidului care l-a numit pe post. Poporenii, numiți acum cetățeni nu contau mai mult decât în evul mediu.
După Revoluție, noua clasă politică a preluat aparatul administrativ existent și l-a folosit în interes propriu. Cetățenii pot schimba prin vot politicienii, dar aceștia au observat că e mai bine să-și împartă avantajele între ei și să nu reformeze corpul funcționăresc. Imprevizibilitatea funcționarilor publici derivă din imprevizibilitatea agendei politicienilor care-i numesc și care e diferită de cea a cetățenilor. Nesiguranța funcționarului public este la fel de mare ca și anxietatea cetățeanului pentru că nici el, funcționarul, nu știe agenda ascunsă și interesele politicianului aflat la conducere. Această nesiguranță este cauzată de faptul că majoritatea funcționarilor publici sunt numiți pe funcții cu delegație și nu prin concurs. El poate zbura de pe funcție ori de câte ori agenda și interesele politicianului se schimbă. Această stare de nesiguranță indusă atât administrației cât și cetățenilor împiedică evident dezvoltarea și modernizarea țării. Orice reformă ar trebui să înceapă cu emanciparea funcționarului public. Suntem încă datori ca țară să realizăm idealul propus acum un secol de Vasile Lascăr, de a transforma administrația în noua magistratură.
Oană Sever Cristian

Reclame

Nimeni nu e mai presus de boală

În opera sa Istorii Herodot povestește cum în Babilon bolnavii erau scoși în drum și primeau sfaturi de la trecători care avuseseră aceeași suferință și se vindecaseră. Această practică reflectă o profundă solidaritate umană și nu are nimic de-a face cu prezența sau absența doctorilor. De altfel practica medicală profesionistă era suficient de răspândită în societatea babiloniană pentru a fi reglementată de Codul lui Hammurabi. Deci încă din zorii civilizației solidaritatea cu suferința și întrajutorarea ne-au însoțit, în paralel cu practica medicală oficială. De aceea mi se par inadecvați acei medici care îi ceartă pe pacienți pentru că au cerut sfaturi de la prieteni sau de pe internet. A cere ajutor la nevoie este un instinct mai vechi decât practica medicală care trebuie prețuit și eventual completat sau corectat cu sfaturi profesioniste. Este mai degrabă un motiv de neliniște faptul că a trebuit să treacă peste 3000 de ani până când statele s-au hotărât să patroneze sisteme de asigurări sociale de sănătate (Bismarck, Beveridge). Cum s-a descurcat oare societatea cu boli și bolnavi în tot acest timp? În general bine pentru că altfel nu am fi supraviețuit. Antropologii și sociologii s-au aplecat cu curiozitate asupra chestiunii, iar observațiile lor sunt interesante și pentru medicii practicieni pentru că ne arată ce rol atribuie societatea meseriei noastre. Răspunsul este măgulitor dar în același timp înfricoșător prin dimensiunea responsabilității.
Creșterea și descreșterea civilizațiilor se bazează pe trei elemente fundamentale: o populație sănătoasă, o populație instruită, un mediu social sigur dat de un sistem juridic rațional și imparțial. Am să ilustrez cu un exemplu șocant, epidemia de ciumă – Moartea neagră – care a bântuit Europa între 1347 și 1351. În patru ani a murit jumătate din populația Europei și numai în ținuturile de limbă germană au dispărut 40.000 de localități dintr-un total estimat de 170.000. A fost nevoie de 200 de ani ca populația să-și revină, iar întârzierea economică este estimată la 150 de ani. Deci până să înceapă să prospere economic și social oamenii trebuie să fie sănătoși. Educația le oferă un avantaj în această competiție, iar justiția îi ferește de abuzurile celor privilegiați și temporar puternici. Îngrijirea sănătății individuale și publice, alături de educația publică și administrarea cu înțelepciune a justiției sunt deci marii egalizatori care oferă fiecărui membru al societății o șansă de a prospera. Oamenii au înțeles și fără ajutorul filozofilor că boala și suferința amenință să destrame țesutul social. Medicina asigură integrarea funcțiilor sociale și până la urmă ordinea socială și de aceea practicienii ei sunt ținuți la mare prețuire în societățile evoluate. Activitatea medicală nu ține de economie, deci nu este un business și de aceea codurile de practică medicală au accentuat aspectele sociale și etice ale meseriei. Medicii hotărăsc cine și pentru cât timp poate fi scutit de sarcinile sale sociale și economice și trebuie îngrijit de ceilalți membrii ai comunității. Aceste beneficii nu sunt însă nelimitate, iar pacientul trebuie să se străduiască, conform standardelor comunității în care viețuiește, să se vindece. Rostul medicului și al medicinei este să recupereze cât mai mulți suferinzi pentru a se reîntoarce în rândurile celor sănătoși și activi social. Societățile primitive sunt deseori ostile față de bolnavi și nu de puține ori îi exclud din teama izvorâtă din necunoaștere sau lipsa de resurse. Toate civilizațiile au înțeles însă că chiar dacă viața bolnavului e diferită și presupune o oarecare izolare, acest om nu este lipsit de compania semenilor săi. Ba din contra, bolnavul ocupă centrul vieții familiei care se dedică îngrijirii lui și chiar cel mai sărac și singur beneficiază de o relație omenească caldă și apropiată cu medicul său și cu îngrijitorii săi din temple, mănăstiri, bolnițe sau spitale. Boala îi scutește pe oameni de multe obligații, dar în societatea modernă bazată pe cerere și ofertă pare să-i expună unui mare risc financiar. Sistemele moderne de asigurări sunt tocmai plasa de siguranță care-i salvează pe bolnavi de ruina financiară. Dimensiunea financiară însoțește actul medical dar nu și-l subordonează. Medicina modernă are costuri considerabile dar ele pot fi acoperite prin solidaritate socială și prin mecanisme economice de piață. Medicina, prin îngrijirea sănătății, permite actorilor sociali să se înscrie în competiția economică, dar ea nu face parte din piață. Medicna este mai degrabă arbitrul pieței pentru că încearcă să asigure participanților șanse egale din punctul de vedere al sănătății. Deci piața nu trebuie să se întoarcă împotriva medicinei pentru că duce la destrămarea țesutului social, dar nici medicina nu poate ignora piața. În România asistăm la un astfel de conflict între medicină și piață, păgubos pentru toată lumea. Mărul discordiei este de data asta taxa de clawback.
Taxa de clawback impune producătorilor de medicamente – nu distribuitorilor și nici farmaciilor – să returneze statului român o parte din profitul realizat în urma vânzărilor de medicamente compensate care depășesc suma alocată acestora de Casa Natională de Asigurări de Sănătate.
Clawback-ul are o definiție complicată: este impozitarea cu 70 de procente a oricărei sume care depășește volumul de vânzări de medicamente aferent anului 2009. La cei 70% se adaugă încă o taxă, cuprinsă între 5% și 12%, la volumul total al vânzărilor.
Scăderea prețurilor la medicamente aplicată din 2015, după un ordin care ar fi trebuit să intre în vigoare în anul 2009, a fost mișcarea prin care producătorii de medicamente plătesc până la 25% din cifra de afaceri pentru clawback.
Ignorarea pieței de către politicieni a dus la retragerea unor medicamente ieftine de pe piața românească și la înflorirea exportului paralel. Ambele acțiuni sunt legale și raționale din punct de vedere economic. Dacă prețul de producție este egal sau mai mare decât prețul de vânzare (deci nu asigură un profit minim care să permită reluarea ciclului de producție) e logic să retragi produsul de pe piață. Este adevărat însă și faptul că la multe medicamente generice prețul substanței active este mai mic decât prețul foliei de aluminiu în care e ambalat medicamentul. În plus importatorul poate revinde un medicament, cu prețul scăzut artificial la noi, în orice altă țară din UE unde prețul e mai mare. Chiar dacă administratorii sănătății din România au dorit să protejeze populația săracă, ignorând legile economice nu au reușit decât să o lipsească de medicamente esențiale și în ultimă instanță să amenințe însuși țesutul social. Dacă vrei să protejezi un segment de populație nevoiașă nu scazi artificial prețul la medicamente pentru că atunci profită și cei cu venituri mari care nu au nevoie de protecție. Deci este în ultimă instanță și o măsură ne-etică pentru că oameni cu nevoi inegale nu trebuie tratați egal, după cum observase și Aristotel acum mai bine de 2000 de ani. Protecția socială trebuie acordată țintit doar celor aflați în nevoie. Culmea e că avem deja un mecanism funcțional privindu-i pe pacienții cu pensii mici care beneficiază de reduceri suplimentare la medicamentele compensate mai slab de pe lista B. Nimic nu ne împiedică să extindem și să perfecționăm acest sistem care funcționează. Pe de altă parte de ce să pui taxa de clawback la medicamente care nu sunt expuse riscului de abuz la prescirere. Ce medic ar prescrie in exces enalapril sau metformin? Și mai ales ce pacient le-ar lua dacă nu are diabet sau hipertensiune? Abuzul de prescriere este succesul de netăgăduit al marketingului. Unele medicamente sunt promovate pentru indicații diferite de cele pentru care au fost create. Aici însă cheia de control sunt protocoalele de prescriere. Desigur un medicament poate fi util în afara indicației de bază dar în acest caz prescrierea nu trebuie făcută în sistemul de asigurări. Tot un succes dar de marketing negativ, este și lipsa litiului de pe piața românească. Importatorii nu-l aduc pentru că e prea ieftin și riscă să nu-și recupereze banii. La fel de adevărat este și că medicamentele propuse ca înlocuitori sunt mult mai scumpe, deci mai profitabile. Întrebând un producător local de ce nu-l face, pentru că nu mai e protejat de patent, mi-a răspuns că pur și simplu medicii nu-l recomandă pacienților. Iată deci că nu sunt doar medicamente orfane (cu o piață foarte restrânsă pentru boli rare) dar și medicamente uitate care au piata dar medicii au uitat de ele. Și în acest caz există soluții cum ar fi compania de stat de import de medicamente Unifarm aflată din păcate în moarte clinică. Existența și activitatea ei nu este anticoncurențială pentru că rolul ei nu este profitul sau distorsionarea pieței ci protecția bolnavilor nevoiași.
În concluzie, sănătatea este vitală pentru că capacitatea omenilor de a performa este cea mai importantă resursă socială. O prevalență prea mare a bolilor duce la disfuncții sociale. Medicina este arbitrul care garantează egalitatea pentru toți cei ce se angajează în competiția economică și socială, pentru că nimeni nu e mai presus de boală. Medicna este o profesiune non-economică dar care are strânse legături cu economia și dreptatea socială.
Dr. Oană Sever Cristian

În absența tatălui

În epoca preistorică, să fii condamnat la excludere din grup însemna să fii condamnat la moarte. Grupul din care făceai parte îți asigura protecție, hrana și eventual posibilitatea de reproducere. Totul pe bază de reciprocitate, adică drepturile și obligațiile erau concepute unitar. Relațiile din interiorul grupului îți confereau identitate și o minimă predictibilitate a vieții. Oamenii încă nu dobândiseră conceptul, și deci nici cuvântul, autonomie. Grecii l-au inventat odată cu stoicismul. În timp conceptul a devenit favoritul filozofilor moraliști și al reformatorilor religioși și a ajuns să fie opus paternalismului de orice fel. Autonomia pacientului este unul din cei patru stâlpi pe care se sprijină etica medicală alături de a face bine, a nu face rău și justiția în repartizarea resurselor limitate de îngrijire. Deși toate cele patru principii ale eticii medicale sunt egale între ele, odată cu modernitatea autonomia tinde să fie considerată prioritară. Dezvoltarea tehnologică, evoluția socială și juridică au făcut ca autonomia (cel puțin cea morală) să fie inclusă în definirea persoanei. De aici lung prilej de vorbe și de confuzii. Autonomia a devenit stindardul sub care s-au reunit feministele în lupta lor justă contra paternalismului care e la originea tuturor relelor sociale. În medicină are și un chip, Hipocrate care în Jurământ susține că „voi folosi mijloacele dietetice în beneficiul bolnavului conform abilităţii şi judecăţii mele”. Deci medicul, şi nu pacientul, hotăra ce se poate socoti un beneficiu pentru pacient. Acest lucru este inacceptabil în zilele noastre când internetul ne face omniscienți. Dar nu și omnipotenți! Ce faci cu un pacient aflat în insuficiență respiratorie cronică și ușor confuz. Poate el să decidă autonom și rațional ce-i mai bine pentru el? Ce faci cu un pacient cu tulburare cognitivă și cu un delir suprapus? Îi pui autonomia în brațe și-l trimiți acasă? Soluția morală și filozofică au gasit-o tot feministele.
Mişcarea feministă a abordat conceptul de autonomie cu speranţa realizării auto-determinării. Cu toate acestea, abordarea feministă distinge acele circumstanţe în care este adecvată aplicarea principiului şi nu încearcă aplicarea lui nediscriminatorie. Autonomia este adecvată relaţiei dintre străini şi relaţiilor pur profesionale în contrast cu relaţiile bazate pe ceea ce feministele descriu ca o relaţie de unire (connectedness). Feministele consideră că relaţia de unire caracterizează viaţa şi experienţa femeilor, relaţie simbolizată iniţial de cordonul ombilical datorită căruia toate fiinţele umane supravieţuiesc în fazele iniţiale de dezvoltare. Imaginea este proiectată ulterior asupra legăturii dintre mamă şi copil, prin care acesta este ocrotit, îngrijit şi hrănit, rolul extinzându-se ulterior asupra rudelor bolnave sau a părinţilor vârstnici. Feministele consideră că independenţa şi izolarea, intrinseci conceptului de autonomie, sunt bazate pe valori masculine şi reflectă acea abstracţie idealizată numită „omul raţional”.
Susan Sherman (1994) îşi arată scepticismul faţă de prioritatea acordată autonomiei, deoarece aceasta este străină experienţei femeilor. Ea scrie: „Modelele etice bazate pe imaginea individului an-istoric, auto-suficient, atomizat pur şi simplu nu sunt credibile pentru majoritatea femeilor. Femeile de obicei au responsabilitatea îngrijirii copiilor, bătrânilor şi a celor bolnavi ca şi cea a nutririi fizice şi emoţionale a bărbaţilor, atât la muncă, cât şi acasă. De aceea majoritatea femeilor percepe lumea ca o ţesătură complexă de relaţii interdependente în care responsabilitatea îngrijirii altora este implicită vieţii ei morale. Gândirea abstractă a moralităţii bazată pe drepturile agenţilor independenţi este inadecvată realităţii morale în care ele trăiesc” (în Gillon, 1994). În sprijinul acestui scepticism feminist este percepţia majorităţii corpului medical că autonomia este inadecvat evidenţiată când oamenii sunt bolnavi şi depind de alţii pentru mângâiere, susţinere şi mijloace de trai. Autonomia nu dă greş în principiu, dar în mod sigur dă greş în practică. Reforma italiană a lui Franco Basaglia, Psihiatria democrtaică, a pornit de la ideile lui Foucault și Goffman. Sloganul era ” libertatea este tratamentul” și urmărea închiderea azilelor și spitalelor psihiatrice paternaliste și opresive. Succesul însă nu a fost asigurat de libertatea și autonomia bolnavilor, ci de efortul sutelor de mii de familii tradiționale catolice și de efortul sutelor de mii de femei italiene care și-au sacrificat viața personală și profesională ca să îngrijească ”în libertate” rudele bolnave psihic. Jennifer Nedelsky (1994) accentuează că ideea de autonomie care conduce viaţa femeilor nu este cea de indivizi atomizaţi, ci cea legată de familie, prieteni şi comunitate. Ea explică: „vedem că legăturile nu sunt, cum ne învaţă tradiţia, antiteza autonomiei, ci o precondiţie literală a autonomiei, iar independenţa o componentă constantă a autonomiei” ( în Gillon, 1994). Acesta este înţelesul pe care feministele îl acordă conceptului etic de autonomie în deciziile din domeniul îngrijirii medicale, şi acesta este statutul lor ca agenţi etici.
Subminarea cea mai serioasă a conceptului de autonomie vine însă dinspre studiul reţelelor sociale întreprins de Christakis şi Fowler. Omul este, prin definiţie, o fiinţă socială. Prin urmare, existenţa societăţii nu este doar un fapt în sine, ci este inevitabilă, iar fiecare component al ei este influenţat, în numeroase feluri, atât de întreg cât şi de variatele subgrupuri sau de indivizii din cadrul său. Reconstituind reţelele sociale descrise în cadrul studiului Framingham Heart, cei doi cercetători au descoperit că obezitatea se poate răspândi printr-o varietate de legături sociale de la om la om cu condiţia ca legăturile sociale să fie strânse. Soţii şi rudele se influenţează unul pe altul. Colegii de serviciu se influenţează unul pe altul dacă lucrează într-o companie mică unde toată lumea cunoaşte pe toată lumea. Aceste efecte se pot răspândi şi la oameni care nu sunt în contact direct, deoarece efectul călătoreşte de-a lungul unei serii de relaţii strânse din cadrul reţelei. Adică soţia grasă a colegului de serviciu al prietenului de biliard al soţului tău te poate determina să devii grasă, deşi nu ai întâlnit-o în viaţa ta. Comportamentele sociale, ca şi celelalte comportamente şi emoţii, sunt imitate de neuronii în oglindă din cortexul nostru. Acest mecanism de contagiune este valabil şi pentru propagarea dinamică a stării de satisfacţie în cadrul unei reţele sociale de mari dimensiuni (Fowler şi Christakis, BMJ, 2009). Deci starea de sănătate, ca şi satisfacţia pot fi considerate legitim drept fenomene colective.
Totuși, noi ca medici practicieni cum ne justificăm moral acțiunile când suntem acuzați de paternalism? Prin consecințele presupus benefice pentru pacient.
Cea mai răspândită şi influentă versiune a acestei concepţii despre morală este utilitarismul. În acest sens, etica hipocratică este o etică utilitaristă. Totuşi, ea diferă de utilitarismul clasic în modul cum limitează consecinţele relevante moral. În timp ce utilitarismul clasic consideră orice consecinţă pentru oricare din părţile afectate ca fiind relevante moral, consecvenţialismul hipocratic le limitează exclusiv la interesele pacientului individual. Acţiunea corectă moral este cea care aduce cel mai mare beneficiu pacientului şi îl protejează de rău. Uneori, limitarea este şi mai strictă, doar la consecinţele medicale asupra pacientului. Scopul, în acest caz, este sănătatea şi bunăstarea fizică a pacientului, şi nu binele total incluzând bunăstarea economică, spirituală şi socială. Pe măsură ce cadrul special al medicinei a devenit mai complex, medicii au început să înţeleagă că este foarte greu pentru ei să determine ce serveşte cel mai bine bunăstării pacientului. Datorită complexităţii situaţiei, ei îşi cunoşteau pacienţii mai puţin bine. Continuitatea îngrijirilor medicale s-a pierdut. Datorită progresului economic, pacienţii erau mai sănătoşi şi-şi vizitau mai rar medicul, dacă aveau unul. Mobilitatea crescută a făcut ca, fie medicul, fie pacientul, să se mute, fragmentând şi mai mult continuitatea îngrijirilor medicale. Când realizăm că bunăstarea totală a unui pacient acoperă multe arii în afara sănătăţii fizice, înţelegem de ce este aproape imposibil pentru medic să stabilească cu precizie ce ar aduce un beneficiu pacientului. În acelaşi timp, progresul tehnologic a crescut considerabil capacitatea de intervenţie a medicilor, dar a creat şi noi probleme. Ventilaţia asistată a permis menţinerea în viaţă a unor pacienţi care nu respiră spontan şi sunt permanent într-o stare vegetativă. Chirurgia, chimioterapia şi radioterapia au făcut posibile intervenţii agresive în cancer, chiar dacă dureroase şi costisitoare, dar medicii şi pacienţii au început să înţeleagă că nu întotdeauna ele sunt în interesul pacientului. În plus, analiza procesului de decizie medicală a evidenţiat că acestea nu sunt chestiuni care pot fi lămurite numai pe baza experienţei medicale. Dacă un clinician poate determina cu aproximaţie care va fi efectul unei intervenţii, el nu poate să spună dacă acesta va fi bun sau rău sau cât de bun sau cât de rău. Deci chiar dacă ar vrea să fie paternalişti, medicii din ziua de azi nu mai pot hotărî numai pe baza expertizelor ce este bun sau rău pentru pacient. Pacientul va trebui să fie implicat direct în stabilirea efectului bun sau rău al tratamentului asupra sa.
O dată cu apariţia terapiei intensive şi a medicinei de urgenţă ca specialităţi, consecvenţialiştii au argumentat în favoarea unei morale mult mai orientată spre un set de reguli. În situaţii de criză care implică acţiuni complexe s-ar pierde prea mult timp şi s-ar comite prea multe erori dacă s-ar analiza consecinţele fiecărui gest terapeutic. Regulile sunt alese pe baza consecinţelor, iar, o dată alese, acţiunea morală constă, în majoritatea cazurilor, în respectarea regulilor. O regulă, de exemplu obligaţia urmăririi pacienţilor cu un comportament ciudat, ar putea fi calificată drept paternalistă şi limitativă pentru autonomia pacientului. Totuşi, clinicienii individuali, dacă vor să fie buni consecvenţialişti, trebuie mai degrabă să respecte regula decât să ia propriile decizii în ceea ce priveşte beneficiul pacientului. Unii susţin că şansele de a face bine pacientului sunt mai mari urmând regula; alţii susţin că este natura moralităţii să fie guvernată de reguli, indiferent ce crede medicul sau pacientul. Astfel, medicul contemporan aflat la patul bolnavului va fi mult mai puţin înclinat să fie paternalist decât autorul de reguli morale.
Dar să ne întoarcem totuși la practica clinică. Ce fac cu pacientul meu profund deprimat care refuză tratamentul și contemplă sinuciderea ca soluție? Cum îi respect eu autonomia personală? Ce principii să nu încalc și ce reguli să urmez? Cred că în primul rând trebuie să mă hotărăsc care este rolul meu. Să confirm principii și reguli sau să îngrijesc oameni suferinzi? Dacă mă hotărăsc să îngrijesc oameni ar trebui să nu confund persoana cu autonomia. Persoana este o entitate complexă, iar autonomia doar una din trăsăturile persoanei. De aceea dacă respect persoana și viața ei, s-ar putea să trebuiască să-i limitez temporar autonomia tocmai pentru a reconstrui și consolida persoana. Această atitudine este fundamentul etic al practicii medicale și se numește pragmatism medical profund.
Principiile și regulile sunt frumoase și tentante, dar eu ca medic practician nu am voie să uit că Steaua Polară este o călăuză și nu o destinație.
Dr. Oană Sever Cristian
Medic primar MF.

Mândrie și prejudecată

Plăcut lucru este să observi oamenii. De altfel meseria de medic pe asta se bazează. Că ai sau nu talent de observator nici nu prea contează pentru că petreci un an întreg să înveți să observi. Semiologia o înveți în anul al treilea dar o dezvolți și o rafinezi toată viața. Și mai plăcut lucru este să țeși povești pe baza celor observate. În practica medicală procesul acesta se numește diagnostic și prognostic, iar în viață literatură. Nu e de mirare că mulți medici ajung scriitori! Dacă în practica medicală țesătura narativă trebuie să fie strânsă și constrânsă de fapte și dovezi științifice, în literatură poți să sari la concluzii fără să deranjezi sau să faci rău nimănui. Așa că astăzi, dragă cititorule, editorialistul îți propune să plutești alături de el pe valurile literaturii și istoriei, dar fără a pierde țărmul din ochi.
În urmă cu mulți ani niște olandezi întreprinzători au hotărât să desființeze stopurile din orășelul lor și să le înlocuiască cu sensuri giratorii în intersecții. Doctorii cei mari, specialiști în comportament uman, au sărit ca arși: nu se poate, va crește inacceptabi numărul de accidente, circulația publică o va lua razna, iar violența în creștere va duce în final la destrămarea socială! Adică se va ajunge la un război al fiecăruia cu toată lumea. Doctorii cei mari operau cu idei luate de-a gata, vorba lui Flaubert, iar pe fruntea lor scria Thomas Hobbes. Olandezilor nu le-a păsat de obiecțiile lor, iar ”nebunia” lor a dat roade pentru că au scăpat de ambuteiaje. Ce știau olandezii și nu știau doctorii cei mari? Olandezii știau din practica lor comercială seculară că, lăsați liberi, oamenii sunt mai degrabă înclinați să coopereze. Pentru că nimeni nu dorește să-și pună în pericol viața și avutul, fiecare își asumă o responsabilitate. Adică, în cazul nostru, șoferii sunt atenți să nu intre în intersecție până când ceilalți nu au ieșit din ea, iar la rîndul lor ceilalți sunt atenți să te lase să ieși înainte de a intra ei. În cazul intersecțiilor semaforizate, șoferii așteaptă ca cineva, o autoritate, să le dea voie sau să le interzică să intre în intersecție. În consecință oamenii fie sunt neatenți la schimbarea culorii semaforului, fie încearcă să-i păcălească pe ceilalți forțând trecerea prin intersecție. De aici accidentele! Spre surpriza mea, nu toți oamenii sunt încântați de ideea olandezilor, deși sensurile giratorii în intersecții s-au înmulțit. Cred că aceste atitudini opuse față de o regulă banală de circulație reflectă diferențe mai profunde ale modului individual de gândire și ale psihologiei sociale. De ce această idee a apărut într-o țară liberală și nu într-o dictatură? Pentru că dictatura se bazează pe supunere și control, iar liberalismul pe cooperare și responsabilitate individuală. Democrația, dacă nu este susținută de o veche tradiție liberală nu face decât să aducă la putere dictatori, prin votul majorității. În ambele sisteme oamenii sunt egali, dar în cazul dictaturii sunt egali în fața dictatorului și abuzurilor sale, iar în sistemele liberale sunt egali în fața legii.
Aceste atiutini diferite se văd cu ochiul liber în România de azi. La 100 de ani de la Unire avem încă atitudini diferite pentru că provenim din tradiții diferite. Unirea Moldovei cu Țara Românească s-a făcut prin deciziile celor două Adunări Elective. Erau ele elective, dar în relitate erau net dominate de elitele politice și economice care au dorit să-și facă o țară. Construcția a pornit deci de sus în jos. Că e așa o dovedește celebrul discurs al lui Kogălniceanu ținut pe 11 februarie 1861 în Camera Deputaților: ”Domnilor, 2000 de boieri nu fac o nație….socotiți că o nație nu are trebuință pentru apărarea drepturilor sale și de alte manifestații mai energice și mai unanime? Și socotiți că acestea le vom putea avea în câtă vreme țăranul nu va avea aceleași simțiri și aceleași interese pentru țară, întocmai ca și clasele superioare? …În îmbunătățirea soartei țăranilor văd tot viitorul țării mele, văd fondarea naționalității române.” Discursul a fost ținut pentru a promova reforma agrară prin împroprietărirea țăranilor. Tot guvernul Cuza este cel care a introdus învățământul primar obligatoriu finanțat de stat. În Transilvania nu a fost nevoie de reforme agrare de amploarea celor din Regat. Românii transilvăneni au păstrat din străbuni, sau și-au cumpărat fiecare metru pătrat de pământ pe care-l aveau în proprietate. Școlile românești din Transilvania au apărut cam în același timp cu cele din Regat. Singura deosebire a fost că nu erau făcute de stat, ci construite și finanțate prin contribuțiile voluntare ale românilor. Românii ar fi putut oricând să-și trimită copii la școlile nemțești sau la cele ungurești (gratuite), dar au dorit să aibă școlile lor. Aici dragă cititorule este momentul să ne oprim și să ne închinăm în fața unor eroi.
Este vorba de toți membrii și susținătorii Asociației Transilvane pentru Literatura Română și Cultura Poporului Român, ASTRA. Președintele, Andrei Șaguna era cleric ortodox, iar vicepreședintele, Timotei Cipariu era cleric greco-catolic. Când și-au stabilit proiectul național, românii transilvăneni s-au unit dincolo de confesiune sau orientare politică. Timp de două generații preoții celor două confesiuni încheiau fiecare slujbă de duminică amintindu-le participanților că ” soarele, pentru toți românii, la București răsare”. Efortul neobosit al membrilor societății ASTRA precum și dorința românilor de emancipare au făcut ca până la sfîrșitul secolului al XIX-lea în Transilvania numărul școlilor românești să-l egaleze pe al celor ungurești, să avem prima enciclopedie românesacă în trei volume și să avem primele bănci cu capital majoritar românesc. Încununarea simbolică și mîndră a acestei emancipări a fost Catedrala Sfânta Treime din Sibiu, inaugurată în 1904 și care a avut drept model, nici mai mult, nici mai puțin decât catedrala bizantină Sfânta Sofia din Constantinopol. De aici încolo istoria a prins viteză. Unirea Transilvaniei cu Regatul României a fost un act de voință plebiscitar. Obștile sătești și orășenești și-au ales delegații care au mers la Alba Iulia și au transmis votul comunității. Consiliul Național Român Central (CNRC) cuprindea un număr egal de lideri ai Partidului Național Român și ai Partidului Social – Democrat. Administrația austro-ungară s-a dezagregat, iar unitățile militare s-au dizolvat pe întreg teritoriul provinciei. În multe localități transilvane au izbucnit tulburări sociale, jafuri și violențe conduse de militanți bolșevici care urmăreau declanșarea revoluției comuniste. Cei 50.000 de ostași români transilvăneni, care sub comanda lui Iuliu Maniu au asigurat ordinea și siguranța cetățenilor în Viena după capitularea Austro-Ungariei, au fost demobilizați. Întorși acasă au înființat gărzile naționale transilvănene și au întărit consiliile comitatense și comunale. CNRC a asigurat ordinea și administrația statului și a înăbușit revoluția bolșevică. Administrația românescă a devenit credibilă pentru toți locuitorii provinciei. Adunarea sașilor transilvăneni și cea a romilor au recunoscut unirea cu România. Consiliul Național Ungar nu a recunoscut unirea, dar populația maghiară a acceptat-o pentru că în Transilvania era ordine și statul funcționa în timp ce Ungaria era răvășită de revoluția bolșevică. Proclamația de la Alba Iulia promitea:
1.Deplina libertate națională pentru toate popoarele conlocuitoare. Fiecare popor se va instrui, administra și judeca în limba sa proprie prin indivizi din sânul său și fiecare popor va primi drept de reprezentare în corpurile legiuitoare și la guvernarea țării în proporție cu numărul indivizilor ce-l alcătuiesc.
2.Egală îndreptățire și deplină libertate confesională, pentru toate confesiunile din stat.
…………………………………………..
4.Desăvârșită libertate de presă, asociere și întrunire, libera propagandă a tuturor gândurilor omenești
Românii au dorit să îndrepte greșelile trecutului și nu au dorit să devină din oprimați, opresori. Un stat puternic este un stat cu oameni liberi.
Toată această excursie istorică are ca unic scop, dragă cititorule, să-ți pună o întrebare simplă: la 100 de ani de la Unire, ce preferi în intersecții, stopuri sau sensuri giratorii? De răspunsul tău depinde viitorul țării noastre.
Putem să-l clădim împreună cu mândrie, dar fără prejudecată!
Dr. Oană Sever Cristian

Populismul

1. Apariția tiparului și a cărții ieftine a fost urmată de războaiele religioase, cel puțin în Europa.
2. Apariția radioului a fost urmată de ascensiunea fascismului și comunismului în lume.
3. Apariția internetului este urmată de răspândirea populismului fără frontiere.
Sunt acestea niște simple coincidențe istorice? Dacă nu, care este mecanismul de cauzalitate?
Răspunsul este important pentru că de el depinde dacă putem diminua efectele adverse ale populismului.
Dr. Sever Cristian Oană

Îmi place. Comentează. Distribuie.

În lupta politică se pare că nu există reguli. Puterea trebuie cucerită și păstrată indiferent cu ce mijloace și fără nicio grijă față de consecințe. Această luptă s-a extins și în mediul on-line. Președintele Americii își atacă oponenții politici și partenerii comerciali deopotrivă pe twitter. Un politician român aflat la putere a discreditat un cetățean care-l contesta publicându-i fișa medicală pe facebook. N-o avea politica reguli, dar medicina are, și încă foarte vechi, iar ele se aplică și în mediul on-line. Cum a ajuns acea fișă medicală în posesia politicianului? Probabil că justiția va lămuri cazul chiar dacă nu va reuși să impună o conduită civilizată politicienilor. Pentru noi medicii problema relevată de acest incident este relația dintre social media și medicină. Există limite? Există reguli?
Pentru medicina românească intrarea în epoca social media a însemnat o înfrângere. Am pierdut lupta cu mișcările anti-vacciniste în primul rând în mediul on-line. Decesele de rujeolă au venit abia după aceea. Până să afle politicienii de fake news acestea au fost răspândite agresiv de anti-vacciniști și, cuplate cu ignoranța consumatorilor, au avut efect letal. Ca medic mă întreb ce au învățat acei părinți la școală de ajung să creadă orice prostie de pe facebook? Ca psiholog (amator) recunosc că de fapt oamenii nu se instruiesc pe social media ci doar interacționează emoțional. Stimulii emoționali trebuie să genereze un răspuns rapid, concretizat într-un click ce este memorat și numărat și vândut apoi pe bani grei firmelor de publicitate. Sentimentele nu sunt verbalizate ci ilustrate printr-un emoticon. Această facilitate a fost introdusă tocmai pentru ca clientul să nu apuce să verbalizeze ce simte deoarece verbalizarea este primul pas spre analiză, iar analiza nu știi niciodată unde te duce.
Evgheny Morozov își punea două întrebări privind internetul: cum ne schimbă modul de a gândi și, cine gândește? La prima întrebare răspunsul este că arhitectura saiturilor de socializare și modelul lor de business ne izolează într-o bulă cognitivă în care trăim un prezent continuu. Căutările și poftele noastre sunt contabilizate și suntem îndopați cu informații de aceiași natură. Printr-o buclă de feed-back pozitiv intrăm într-o bulă cognitivă. Dacă ești ecologist, devii și mai ecologist, dacă ești anti-vaccinist devii și mai antivaccinist. Programul alege în locul tău, iar tu vei fi redus la starea de animal emoțional. Devii un câine de companie pe lângă care câinele de vânătoare este un geniu! La a doua întrebare răspunsul este mult mai abrupt: pe internet gândesc cei ce gândeau și înainte de internet, adică elitele profesionale și intelectuale. În 2011 Morozov prevedea apariția unui lumpen proletariat (în sensul marxist) al internetului. Masele de utilizatori vor fi atrase în bârfe digitale, jocuri video, bloguri populiste și xenofobe. Ei vor ignora cu voioșie saiturile științifice, culturale și enciclopediile digitale. Acestă prăpastie se va adânci și va duce spre tensiuni sociale crescânde.
Ce putem face noi ca medici pentru ca informația medicală corectă să ajungă la cunoștința pacienților noștri? Să comunicăm direct cu ei în mediul pe care ei îl preferă. Cabinetul medical nu mai este de mult locul excusiv de comunicare între medic și pacient. Cine dintre noi nu a fost tocat mărunt cu întrebări pe la vreo petrecere când s-a aflat că suntem medici? În practica mea, cel puțin un sfert din solicitările pacienților nu necesită o întâlnire față în față. Un sfat sau o lămurire pot fi foarte bine date pe e-mail, messenger sau whatsapp. De aici încolo însă încep problemele. Mulți medici consideră îndreptățit că e-mailul te expune riscului de malpraxis. Poți fi acuzat: că nu ai răspuns prompt, că nu ai examinat pacientul, sau că răspunsul a fost redactat neglijent și cu erori. Pe de altă parte e-mailul poate consolida relația cu pacientul, îi poate ameliora starea și în plus reduce aglomerația la cabinet. Asociația Americană de Informatică Medicală consideră că: e-mailul nu trebuie folosit pentru a iniția relația medic – pacient, ci doar să completeze întâlnirile directe, personale. Desigur mai rămâne și întrebarea: cine și cum plătește consultația on-line? Pe facebook lucrurile sunt și mai periculoase. Nu ai cum să anticipezi ce pacient va avea acces la postările grupului tău de prieteni. Nu ai cum să anticipezi reacțiile pacientului la comentariile și postările foarte personalizate ale tale și ale prietenilor tăi. Doi autori americani, Mostaghimi și Crotty propun în Annals of Internal Medicine ca medicii să aibă în mediul on-line o dublă cetățenie – una profesională publică și una personală privată, iar între cele două să evite conexiunile. În plus secretul profesional se aplică neștirbit și mediului on-line cu toate componentele sale.
În România medicina on-line deși a debutat cu o înfrângere s-a dezvoltat binișor. Majoritatea societăților medicale de specialitate au saituri bune, unii medici țin bloguri excelente, cursurile on-line vor depăși în curând pe cele clasice, MedicHub devine pe zi ce trece centrul de greutate al informației medicale. Comunitățile on-line cum este cea a medicilor de familie din SNMF permit participanților să pună orice întrebare clinică sau administrativă și în cel mult câteva minute să primească răspunsul unui coleg mai experimentat. În ceea ce privește pacienții am putea să-i ajutăm cu informații foarte practice. De exemplu o aplicație ar putea să le spună ce laboratoare mai au fonduri pentru analize, sau ce clinici de imagistică mai fac programări pentru asigurați. O altă aplicație ar putea să le arate ce medici specialiști din zona lor de rezidență fac vizite la domiciliu. Această ”muncă la domiciliul clientului” este probabil cea mai solicitantă activitate pentru medicii din asistența primară. Disconfortul tehnic al medicului și presiunea psihologică la care e supus sunt maxime. Nu în ultimul rând Colegiul Medicilor va trebui să reflecteze la toate implicațiile mediului on-line asupra practicii medicale. Depinde numai de noi dacă acesta va fi un mediu prietenos sau nu.
Dr. Oană Sever Cristian

Frumoasa și bestia din adâncul ei

Când ne naștem cu toții primim o dublă cetățenie, a regatului sănătății și a regatului bolii. Susan Sontag, Boala și metaforele ei (1977)
Audrey Hepburn a fost întruchiparea publică a idealului feminin în a doua jumătate a secolului trecut. Eleganța stilului minimalist creat de Hubert de Givenchy precum și constituția ei delicată au devenit iconice. Puțină lume mai știe însă că nepoata baronului olandez a avut toată viața o sănătate fragilă din cauza foametei îndurate între decembrie 1944 și aprilie 1945. Trupele germane de ocupație au blocat apovizionarea nordului Olandei ca represalii pentru sprijinul dat de populație Aliaților. Și mai puțină lume știe că acesta a fost cel mai teribil experiment natural de programare metabolică – programarea epigenetică a metabolismului în timpul vieții intrauterine. Malnutriția severă a mamelor din acea perioadă a afectat sănătatea copiilor în viața adultă. Astfel mamele aflate în trimestrul al doilea sau al treilea de sarcină în perioada foametei au dat naștere la feți subponderali. Cele aflate în trimestrul întâi de sarcină urmat de alimentație normală în ultimele două au dat naștere la feți normoponderali. Deci efectul depinde de momentul instalării foametei. Programarea fetală a evoluat ca răspuns adaptativ – în perioada de lipsuri alimentare adaptarea metabolică care crește depozitarea de energie este benefică pentru supraviețuire.
Dar programarea epigenetică a metabolismului în perioada prenatală are și un revers. Obezitatea mamei și un mediu intrauterin diabetic pot favoriza transmiterea acestor suferințe generațiilor următoare. Există o relație directă între greutatea maternă anterioară sarcinii, respectiv câștigul ponderal în cursul sarcinii și feții supraponderali care ulterior fac diabet zaharat de tipul 2 (DZ tip2). Din păcate acest ciclu vicios – mame obeze care nasc fetițe obeze, care la vârsta reproductivă fac DZ tip2 și la rândul lor fac copii obezi și cu DZ tip2 – se pierde prindre numeroasele îngrijorări legate de sarcină și întreținute de social media: poluarea, nivelul crescut al zgomotului urban, aditivii alimentari, chimicalele din sticlele și ambalajele de plastic, etc. Culmea e că dacă pentru niciunul din cazurile acestea nu există dovezi foarte convingătoare, în schimb starea permanentă de îngrijorare duce la creșterea cortizolului care are efectul epigenetic de a încetini creșterea majorității organelor fătului.
Revenind la DZ tip2 și obezitate (vezi și suplimentul) studiile genomice nu au ajutat prea mult la înțelegerea procesului patologic. Gena principală a susceptibilității la DZ tip2, TCF7L2 arată importanța părintelui de origine în transmiterea alelei cu risc dar și a procesului de metilare. Riscul unui individ de a face DZ tip2 reflectă un mozaic de influențe precum genele susceptibilității, genele protectoare, expunerea la factori de mediu care le favorizează pe unele sau pe altele să se exprime, dieta și viața activă. Deci nu mai dați vina pe gene și greaua moștenire de familie. Cel mai probabil genele voastre au primit instrucțiuni greșite de la propriul organism.
Și pentru că problema nu e destul de complicată mai intervine și microbiomul. Corpul uman are cam 10 trilioane de celule și găzduiește în adâncurile și pe suprafața sa 100 de trilioane de microbi, adică microbiomul. Noi avem 22.000 de gene ce codifică proteine în timp ce microbiomul nostru are 20 de milioane de gene unice. Deci din punct de vedere celular suntem în principal o colecție de bacterii. Compoziția bacteriană din intestinul indivizilor obezi extrage mai multă energie din dietă, crește depunerea de grăsime și crește rezistența la insulină. De exemplu eradicarea completă cu antibiotice a H. Pylori perturbă secreția hormonului ghrelină de către stomac, hormon care stimulează apetitul la nivelul creierului. La nivel empiric fermierii știau de mult acest lucru, că administrarea continuă de doze subterapeutice de antibiotice duce la creșterea substanțială în greutate a animalelor de fermă. Cercetările actuale încearcă să restabilească echilibrul bacterian al intestinului cu pre- și probiotice sau eventual prin transplant fecal pentru a reduce obezitatea și a crește sensibilitatea la insulină. Problema principală este că nu știm care este compoziția optimă a microbiomului din intestinul omului sănătos.
Revenind la Audrey Hepburn, bestia din adâncul ei a răpus-o la numai 63 de ani. A murit de o formă rară de cancer, pseudomixom peritoneal cu metastaze. Nu știm în ce măsură au contribuit genomul moștenit, microbiomul dobândit și necazul pătimit în copilărie.
Dr. Oană Sever Cristian