Frumoasa și bestia din adâncul ei

Când ne naștem cu toții primim o dublă cetățenie, a regatului sănătății și a regatului bolii. Susan Sontag, Boala și metaforele ei (1977)
Audrey Hepburn a fost întruchiparea publică a idealului feminin în a doua jumătate a secolului trecut. Eleganța stilului minimalist creat de Hubert de Givenchy precum și constituția ei delicată au devenit iconice. Puțină lume mai știe însă că nepoata baronului olandez a avut toată viața o sănătate fragilă din cauza foametei îndurate între decembrie 1944 și aprilie 1945. Trupele germane de ocupație au blocat apovizionarea nordului Olandei ca represalii pentru sprijinul dat de populație Aliaților. Și mai puțină lume știe că acesta a fost cel mai teribil experiment natural de programare metabolică – programarea epigenetică a metabolismului în timpul vieții intrauterine. Malnutriția severă a mamelor din acea perioadă a afectat sănătatea copiilor în viața adultă. Astfel mamele aflate în trimestrul al doilea sau al treilea de sarcină în perioada foametei au dat naștere la feți subponderali. Cele aflate în trimestrul întâi de sarcină urmat de alimentație normală în ultimele două au dat naștere la feți normoponderali. Deci efectul depinde de momentul instalării foametei. Programarea fetală a evoluat ca răspuns adaptativ – în perioada de lipsuri alimentare adaptarea metabolică care crește depozitarea de energie este benefică pentru supraviețuire.
Dar programarea epigenetică a metabolismului în perioada prenatală are și un revers. Obezitatea mamei și un mediu intrauterin diabetic pot favoriza transmiterea acestor suferințe generațiilor următoare. Există o relație directă între greutatea maternă anterioară sarcinii, respectiv câștigul ponderal în cursul sarcinii și feții supraponderali care ulterior fac diabet zaharat de tipul 2 (DZ tip2). Din păcate acest ciclu vicios – mame obeze care nasc fetițe obeze, care la vârsta reproductivă fac DZ tip2 și la rândul lor fac copii obezi și cu DZ tip2 – se pierde prindre numeroasele îngrijorări legate de sarcină și întreținute de social media: poluarea, nivelul crescut al zgomotului urban, aditivii alimentari, chimicalele din sticlele și ambalajele de plastic, etc. Culmea e că dacă pentru niciunul din cazurile acestea nu există dovezi foarte convingătoare, în schimb starea permanentă de îngrijorare duce la creșterea cortizolului care are efectul epigenetic de a încetini creșterea majorității organelor fătului.
Revenind la DZ tip2 și obezitate (vezi și suplimentul) studiile genomice nu au ajutat prea mult la înțelegerea procesului patologic. Gena principală a susceptibilității la DZ tip2, TCF7L2 arată importanța părintelui de origine în transmiterea alelei cu risc dar și a procesului de metilare. Riscul unui individ de a face DZ tip2 reflectă un mozaic de influențe precum genele susceptibilității, genele protectoare, expunerea la factori de mediu care le favorizează pe unele sau pe altele să se exprime, dieta și viața activă. Deci nu mai dați vina pe gene și greaua moștenire de familie. Cel mai probabil genele voastre au primit instrucțiuni greșite de la propriul organism.
Și pentru că problema nu e destul de complicată mai intervine și microbiomul. Corpul uman are cam 10 trilioane de celule și găzduiește în adâncurile și pe suprafața sa 100 de trilioane de microbi, adică microbiomul. Noi avem 22.000 de gene ce codifică proteine în timp ce microbiomul nostru are 20 de milioane de gene unice. Deci din punct de vedere celular suntem în principal o colecție de bacterii. Compoziția bacteriană din intestinul indivizilor obezi extrage mai multă energie din dietă, crește depunerea de grăsime și crește rezistența la insulină. De exemplu eradicarea completă cu antibiotice a H. Pylori perturbă secreția hormonului ghrelină de către stomac, hormon care stimulează apetitul la nivelul creierului. La nivel empiric fermierii știau de mult acest lucru, că administrarea continuă de doze subterapeutice de antibiotice duce la creșterea substanțială în greutate a animalelor de fermă. Cercetările actuale încearcă să restabilească echilibrul bacterian al intestinului cu pre- și probiotice sau eventual prin transplant fecal pentru a reduce obezitatea și a crește sensibilitatea la insulină. Problema principală este că nu știm care este compoziția optimă a microbiomului din intestinul omului sănătos.
Revenind la Audrey Hepburn, bestia din adâncul ei a răpus-o la numai 63 de ani. A murit de o formă rară de cancer, pseudomixom peritoneal cu metastaze. Nu știm în ce măsură au contribuit genomul moștenit, microbiomul dobândit și necazul pătimit în copilărie.
Dr. Oană Sever Cristian

Reclame

Se va privatiza sistemul public de asigurări de sănătate?

Criza actuală a sistemului public de sănătate a fost precipitată de nefuncționarea sistemului informatic integrat. Această cădere este rezultatul unei lungi serii de manageri incompetenți și a numai câtorva cazuri de corupție bine țintită. Totuși este până la urmă o deficiență tehnică ce putea fi remediată cu investiții și oameni competenți. De ce nu s-a făcut? Absența banilor e un motiv, dar să nu uităm că noi românii plătim cele mai mici contribuții la sănătate (ca procent din venit) din Europa. Menținerea acestor contribuții nerealist de mici și oferta teoretică de servicii medicale, nerealist de mare, împing inevitabil sistemul spre criză. Criza însă reprezintă o oportunitate pentru cei abili și bine informați. Un sistem public de asigurări prăbușit poate fi privatizat pe doi lei pentru a fi salvat. De fapt nu chiar privatizat ci drenat de participanți și resurse. Dezamăgirea doctorilor și pacienților îi va face să migrze în masă din sistemul public în cel privat. Sistemul privat ar putea funcționa mai bine, deși managerii fiind cam aceeiași am unele îndoieli. În mod sigur însă sistemul privat va fi mai scump. Scumpirea nu provine atât din servicii de calitate ci din faptul că sistemul privat urmărește să aducă profit, pe când cel public are ca singur obiectiv îngrijirea sănătății fără a risipi banul public.
Prognoza mea este că până la Crăciun vom avea o lege a asigurărilor private de sănătate. Cine va câștiga și cine va pierde rămâne de văzut.
Dr. Oană Sever Cristian

Limbajul durerii

Prolog: Te vaieți că te încearcă o mare durere! Te simți eliberat de durere dacă te porți lipsit de bărbăție? Seneca, Scrieri morale

Scopul medicinei este să prevină îmbolnăvirea, să vindece boala și să aline suferința. Durerea este un semn universal de boală și este principalul motiv pentru care pacienții apelează la medic. Durerea are rostul de a semnala conștiinței că ceva nu e în regulă și poate amenința homeostazia organismului. Deci funcția ei fundamentală este de protecție. Durerea semnalează, localizează și identifică procesul patologic. Deoarece bolile au procese patologice diferite, calitatea, durata și localizarea durerii sunt chei importante ale diagnosticului, dar și ale vindecării. Odată aceste informații obținute este obligația medicului să aline rapid durerea. Problema apare atunci când medicul observă și analizează prea îndelung durerea, iar în tot acest timp pacientul suferă. Medicul raționalizează durerea pacientului și odată ce s-a lămurit are tendința să o ignore. Pacientul nu poate face același lucru!
Pacientului nu-i este ușor nici să exprime durerea. El trebuie să traducă o trăire intimă într-una publică care să poată fi înțeleasă de cei din jur. Durerea este o experiență epuizantă care amenință să distrugă totul – gânduri, familie, prieteni – cu excepția ei înseși. În durere nu există nimic altceva decât durere. Chintesența durerii este că ne separă de restul lumii. Putem cumva să transmitem experiența noastră subiectivă altora? Pot alții înțelege cum ne simțim? Care sunt limitele compătimirii?
Wittgenstein susține că în măsura în care putem genera un limbaj funcțional al durerii, aceasta poate fi împărtășită. S-ar putea să nu fim prea mulțumiți de rezultat dar asta nu ar trebui să ne împingă înapoi în lumea noastră interioară pentru a căuta o descriere mai adecvată. Soluția este limbajul metaforic care funcționează ca un model sau vehicul conceptual ce organizează și investighează realitatea confuză a durerii. Metaforele pot fi mai inspirate sau mai neinspirate. Totuși suferindul nu creează metafore pentru efectul literar. Motivația lui este să umple un gol, să găsească un mod de a face durerea reală pentru sine și pentru ceilalți. El încearcă să dea nume la ceva ce nu are nume deoarece, cum spunea Aristotel, există un dezechilibru între limbaj care e finit, și lume care e infinită. De aceea de multe ori când nu ne găsim cuvintele ca să descriem o situație extindem înțelesul unui cuvânt pentru a cuprinde și alte realități: piciorul mesei, poalele muntelui, etc. Această formă particulară de metaforă numită catahreză este cel mai frecvent întâlnită în descrirea durerii.
Realitatea este că nu avem cuvinte când trăim o durere severă. În acele momente suntem izolați de restul lumii. Numai după ore, zile, săptămâni limbajul devine din nou posibil. Cum spunea Alphonse Daudet ”cuvintele vin numai după ce totul s-a terminat, când lucrurile s-au calmat. Ele se referă numai la amintire și sunt fie lipsite de putere, fie neadevărate.”
Cum răspundem noi ca medici la durerea oncologică, neurologică, reumatică sau de altă natură care-i chinuie pe pacienții noștri. De cele mai multe ori inadecvat și insuficient! Nu facem asta din răutate sau lipsă de sensibilitate, ci cu grijă și competență. Cu grijă ca pacientul să nu devină dependent de calmante și cu competență să nu depășim dozele din protocoale. Uităm că dependența nu apare când tratăm durerile severe, iar protocoalele sunt pentru manageri și examene. Durerea nu ascultă de protocoale așa că ar fi mai bine să-l credem pe pacient. Compasiunea însoțită de o doză suficientă de calmant fac minuni în vindecare.
Dr. Oană Sever Cristian

Cunoașterea de sine în era genomicii

Preambul: ”Toți trăim știind că avem un defect genetic fatal numit moarte și majoritatea ne descurcăm cu o combinație de negare, resemnare și religie” Steven Pinker
Sergey Brin, cofondatorul Google, căsătorit cu Anne Wojcicki, fondatoarea firmei de scanare genetică 23andMe, și-a făcut în urmă cu câțiva ani o scanare a întregului genom (nu știm dacă la insistențele soției!) Ceea ce a aflat l-a impresionat în așa măsură încât omul și-a lansat un blog pe care a scris: ”Am aflat relativ devreme la ce sunt predispus. Am acum ocazia să-mi schimb viața ca să reduc acest risc…Am de asemenea ocazia să sprijin cercetarea acestei boli înainte de a fi afectat de ea. Și, fără legătură cu sănătatea mea, îi poate ajuta pe membrii familiei mele ca și pe alții…Sunt norocos că ma aflu în această situație.”
Domnul Bryn a aflat că este purtătorul unei variante a genei LRRK2 (leucin-rich repeat kinase) care duce la un risc de 70% să facă boala Parkinson. Pentru medicul d-nului Bryn nu a fost chiar o surpriză deoarece mama și mătușa mamei personajului au Parkinson. Nu știm cum a influențat postarea afacerile soției! Ceea ce știm însă este că sute de mii de oameni care-și permit să plătească câteve sute de euro și-au comandat un astfel de test genetic. Îndemnul socratic ”cunoaște-te pe tine însuți” a promovat o afacere înfloritoare. Reclamele firmelor de genotipare oscilează între ”i-ați viața în propriile mâini” și ”medicii nu știu să citească genomul, noi DA!” Dar să vedem ce primește clientul de banii ăștia. Rezultatul testării constă în evaluarea șanselor de a face douăzeci și cinci de boli comparativ cu prevalența acelor boli în SUA și în alte câteva țări care au statistici de calitate. Ele sunt grupate pe clase de risc:
0 – 1% : anevrism cerebral, boala Crohn, boala Graves, sarcoidoză, degenerescență maculară, glaucom, scleroză multiplă, boala celiacă, lupus;
1 – 10%: cancer pulmonar, cancer de colon, psoriazis, anevrism abdominal, sindromul picioarelor neliniștite, melanom, cancer de stomac, tromboză venoasă profundă, artrită reumatoidă;
10 – 25%: diabet zaharat tip 2, boala Alzheimer, cancer de prostată sau sân;
25 – 50%: fibrilație atrială, obezitate;
50 – 100%: osteoartrită, infarctul de miocard.
La prima vedere lista este impresionantă. La o privire mai atentă constatăm că pentru unele boli nu avem încă un tratament eficace (Alzheimer, degenerescența maculară), iar altele vin inevitabil cu vârsta (osteoartrita). În plus ce acrobații statistice și logice trebuie să faci ca să transformi un risc statistic de boală într-o amenințare palpabilă. Și nu în ultimul rând, cum îți trăiești viața tu ca pacient știind că asupra ta planează o amenințare implacabilă. Majoritatea celor care se testează sunt oameni sănătoși și activi, de condiție materială bună. Cum or trăi ei după aflarea veștii? Desigur partea bună este că cei care știu că au un risc semnificativ se vor simți motivați să-și facă periodic investigațiile de depistare precoce. Cei care știu că nu au niciun risc semnificativ pot evita sau rări investigații neplăcute și costisitoare. Medicina intr-adevăr devine mai personalizată. Screeningul general al populației ar putea dispărea ca atare fiind înlocuit de screeningul țintit al celor cu risc genetic.
O altă întrebare care mă frământă ca medic este dacă geneticienii chiar știu să interpreteze cu precizie un genom. Până la urmă ce le arată aparatele lor? Unul dintre pionierii genomicii spunea că secvențierea genomului său a implicat munca a doi tehnicieni timp de câteva zile, iar interpretarea a necesitat contribuția a 31 de specialiști timp de două săptămâni. Între timp tehnologiile s-au automatizat, miniaturizat și accelerat, dar metoda de bază e aceeași: studii de asociere la nivelul întregului genom, GWAS (genome-wide association studies). Primul studiu GWAS a fost publicat în aprilie 2005 și a investigat degenerescența maculară senilă. Cercetătorii au examinat 116.204 etichete SNP (single nucleotide polymorphism – polimorfism la nivelul unui singur nucleotid, cea mai simplă și frecventă variație genetică structurală, cunoscută și ca alelă) din haplotipul a 96 de pacienți cu degenerescență maculară și 50 de martori fără boală. Ei au găsit că variația unui haplotip (un șir de baze care se moștenesc ca o unitate) din gena CFH (complement factor H) situată în cromozomul 1, se asociază cu un risc de șapte ori mai mare de a face degenerescență maculară. Secvențierea a identificat variația, aminoacidul histidină în loc de tirozină, într-un exon (genă ce codifică o proteină) ca fiind cauza primară a bolii. Până la acea dată știam doar că pacienții au o inflamație a țesutului retinian și că sunt mii de gene responsabile de inflamație. În prezent putem face screening pentru 500 din cele 1139 de trăsături Mendeliene recesive cunoscute în care o singură mutație dintr-o singură genă răspunde de o boală. Problema este că majoritatea bolilor sunt cauzate de mai multe gene diferite cu penetranță scăzută și expresie probabilistică variabilă. De exemplu în boala Crohn mecanismul fundamental este de autofagie a celulelor intestinale. Au fost identificați nu mai puțin de 70 de loci implicați în boală, dintre care doar câțiva sunt implicați în autofagia propriu-zisă. Deci boala clinică presupune multe variante de boală moleculară. În cazul diabetului de tip 2 modificările genetice sunt responsabile de producția, secreția, transportul sau receptorul de insulină. Deci diagnosticul clinic de diabet tip 2 acoperă o pletoră de modificări moleculare diferite. Metoda GWAS a mai arătat că aceleași gene pot fi implicate în mai multe boli diferite. De exemplu, diabetul de tipul 1 este considerat un proces autoimun, iar din cele 26 de gene implicate, 19 sunt gene de reglare a imunității. Ele sunt însă implicate și în cancerul de prostată, dar și în alte cancere și boli autoimune. Nu în ultimul rând metodele automate de scanare a genomului recunosc doar variantele SNP cele mai frecvente, iar rata de moștenire a variantelor comune este incompletă. În toate aceste cazuri asocierea dintre modificările genetice și boală este cu totul altceva decât prezicerea bolii la un pacient anume. De aceea cred că pe termen scurt spre mediu, în medicina clinică, vechiul și bine testatul istoric familial va avea aceeași capacitate predictivă ca și genotiparea. Mult mai promițătoare, chiar pe termen scurt, pare a fi farmacogenomica, dar despre acest subiect cu altă ocazie.
Dr. Oană Sever Cristian

Putem muri de inimă rea?

Răspunsul pe scurt este da, dar nu oricine și nu oricând. Ca întotdeauna în medicină, răspunsul detaliat este mai complicat și mai nuanțat.
Să începem deci prin a reformula această întrebare laică într-una științifică, medicală. Dacă cineva care se plânge că un eveniment sau persoană i-a frânt inima iar ulterior, într-un interval rezonabil, moare este aceasta o coincidență tragică sau e un semn că organismul răspunde la disperarea mintală? Psihiatrii au răspuns parțial la această întrebare de mai bine de o sută de ani descriind fenomenul conversiei prin care atunci când o parte a corpului dobândește o semnificație mintală ea poate deveni sediul unei suferințe fizice. Problema nu este importantă doar științific și filozofic în deslușirea relației minte – corp și rolul limbajului în geneza suferinței, ci are și o componentă economică deoare în Uniunea Europeană cheltuim anual peste 120 de miliarde de euro pentru bolile cardio-vasculare. Deci orice progres în înțelegerea bolii ne poate ajuta să fim mai eficienți în cheltuirea banilor.
Prin urmare, dacă personalitatea omului contează, putem identifica tipul de persoană care este probabil să sufere de probleme cardiace? Studiile mai vechi de medicină psihosomatică au descris tipul de personalitate predispusă la boli de inimă: supărat sau mânios, veșnic grăbit, pretențios cu alții dar și nemilos cu sine. Acest stereotip psihologic nu preciza însă cu ce tip de suferință cardiacă se asocia mai frecvent: aritmie, cardiopatie ischemică sau hipertensiune. Există pentru fiecare tip de boală cardiacă și un tip specific de personalitate? Prima descoperire semnificativă a făcut-o un tapițer din San Francisco. Sau, mă rog, a prilejuit-o. El era foarte frecvent chemat să retapițeze scaunele și fotoliile din sala de așteptare a unor cardiologi. Marginea din față a tapițeriei și brațele fotoliilor erau cele mai uzate. Cu ochi de profesionist omul a întrebat: ce au pacienții voștri de sunt așa de tulburați și agitați? Întrebarea i-a pus pe gânduri pe cei doi cardiologi, Meyer Friedman și Ray Rosenman. Rezultatul a fost că au descris un tip de comportament predispus la boli cardio-vasculare, Tipul A: ambițios, agresiv, competitiv, neliniștit, veșnic sub presiunea timpului. Tipul B de comportament are caracteristicile opuse celor de mai sus. Ideea a fost preluată de Western Collaborative Group Study (1974) care a analizat mortalitatea prin boli cardiovasculare și a descoperit că mortalitatea prin boli de inimă este de 2,92/1000 persoane-an pentru Tipul A și numai 1,32/1000 persoane B pentru Tipul B. Problema părea lămurită așa că au înflorit afacerile cu terapii psihologice și manualele cu tehnici de relaxare. Rezultatele prea clare și frumoase trezesc însă suspiciuni în mintea cercetătorilor profesioniști. Așa că Ragland și Brand (1988) au reluat după 20 de ani analiza lotului inițial de pacienți. În acest răstimp diferența de mortalitate cardiovasculară dintre Tipul A și B a scăzut până la valori nesemnificative. Meta-analiza lui Booth-Kewley și Friedman (1987) a aratat că mai puțin de 2% din variația bolilor de inimă poate fi prezisă de comportamentul de Tip A care nu este cu nimic mai bun față de alți factori de risc. Odată răcorit entuziasmul, cercetătorii au descoperit că însuși conceptul de comportament de Tip A nu era coerent. Unii factori precum neliniștea, competitivitatea, presiunea timpului fac parte din multe scale de evaluare (JAS, Bortner, etc.). Alți factori sunt în mod clar asociați cu factori de personalitate convenționali precum nevrozismul și extraversia. Singurul factor predictiv pentru Tipul A de personalitate este ostilitatea (Helmer, Ragland și Symel, 1991). Ostilitatea este opusul și asociatul agreeabilității dintre cei ”cinci mari” factori de personalitate. Confirmarea a venit imediat de la Edinburgh Artery Study (Fowkes, 1991) care a arătat că ostilitatea ca factor independent explică peste 2% din variația bolii arteriale periferice și a cardiopatiei ischemice. Puși în fața acestor concluzii, medicii și-au amintit de studiul făcut asupra funcționarilor publici ai guvernului britanic (Whitehall I, 1978) care a artătat că funcționarii de la baza organigramei au o rată a mortalității de 3 ori mai mare decât cei de la vârful ierarhiei. Repetat după 20 de ani (Whitehall II) studiul a arătat că funcționarii de rang inferior au un risc semnificativ crescut de boli cardiace, cancer, boală pulmonară cronică, boli gastro-intestinale, depresie și suicid. Fără a intra în labirintul explicațiilor fiziopatologice putem trage concluzia rezonabilă că viața socială și cea emoțională au impact asupra sistemului nervos autonom, care la rândul său știm că are impact asupra inimii și organelor interne. Și atunci, având în vedere ritmul de viață din ultima sută de ani, cum se face că nu au murit mai mulți oameni din cauza acestor condiții?
Aici intervine Jacques Lacan, dar nu în calitate de psihanalist ci în calitate de onest cercetător medical. În 1948 el a publicat un studiu despre prevalența scăzută a hipertensiunii printre imigranții din societatea americană care își menținuseră coeziunea și ritualurile culturale comunitare. Ignorat de medici, studiul său a fost citit cu atenție de societățile de asigurări care au constatat că în comunități vecine, americanii de origine italiană făceau mai rar infarct decât cei de origine anglo-saxonă. Problema având mari implicații financiare au apărut rapid și studiile medicale serioase. Cel mai cunoscut este studiul Roseto (Roseto Study, Bruhn și Wolf, 1979). Roseto este un orășel din Pennsylvania cu 1600 de locuitori întemeiat de imigranți italieni din Abruzzi. Rata deceselor prin infarct de miocard era aproape la jumătate față de rata națională din SUA. După ce au analizat toate variabilele (dietă, colesterol, fumat – care uneori erau mai mari la italieni) a rezultat că factorul predictiv pozitiv era coeziunea comunității. Dar oare numai italienii beneficiază de acest avantaj? Așa că americanii au repetat studiul în comitatul Alameda din California (Alameda County Study, Berkman și Syme, 1979). De data asta cercetătorii au împărțit populația în patru clase diferite în funcție de intensitatea legăturilor sociale și i-au urmărit timp de nouă ani. Cei cu legături sociale puține și slabe au avut o probabilitate de două ori mai mare să moară de orice cauză decât cei cu legături sociale numeroase și puternice, după ajustarea celorlați factori de risc. Europenii și-au văzut confirmate tradițiile, dar bucuria nu a ținut mult deoarece tot americanii au descoperit că acest avantaj se poate pierde. Reluat după 25 de ani și după americanizarea completă a locuitorilor din Roseta, rata deceselor prin infarct a locuitorilor acestui orășel a atins media națională a SUA. Concluzia generală este că relațiile sociale nu sunt doar un tampon față de stresorii sociali întâlniți în societățile industrializate, ci au un impact direct asupra sănătății înseși. Cercetătorii europeni au mers mai în profunzime pe această cale și în 1993, Brigitta Bunzel de la AKH din Viena a publicat un studiu care arăta că ajutorul din partea partenerului de viață este esențial în predicția ratei de supraviețuire după transplant cardiac și în orice caz mai important decât aspectele tehnice și medicale. Vecinii noștri unguri au aprofundat aceeași cale de cercetare împreună cu Harvard Center for Society and Health (Skrabski et al. 2003). Lotul lor de studiu a fost considerabil mai mare, 12643 de subiecți, și deci și concluziile sunt mai relevante probabil pentru noi toți din Centrul Europei: atitudinea de rivalitate este un factor de risc mai mare decât fumatul. Neîncrederea și gelozia sunt cei mai mari ”ucigași” mai ales în rândul bărbaților, iar cel mai bun factor de protecție este coeziunea comunității. Mai la nord, finlandezii (CAIDE Study, Hakansson, 2009) au urmărit 2000 de subiecți timp de 21 de ani. Una dintre concluzii este că: există o puternică asociere între statutul marital la jumătatea vieții și funcția cognitivă la bătrânețe. Riscul de demență este aproape triplu la cei ce trăiesc singuri de la jumătatea vieții. Toate aceste studii sugerează că există legături puternice între corpul biologic și comunitate, înțeleasă ca structură socială și culturală. Mai rămânea un pas mic de făcut spre politic. A fost făcut de Fowler și Christakis care în cadrul proiectului Framingham Heart Study (2008) au urmărit 4739 de oameni timp de 20 de ani. Concluzia: nivelul satisfacției personale a fiecărui subiect depinde de nivelul de satisfacție a rețelei sociale din care face parte. Satisfacția împreună cu starea de sănătate sunt fenomene colective. Deci sănătatea individului depinde de modul cum este condusă comunitatea și de aceea medicilor nu le poate fi indiferentă politica.

Nu mai vreau să fiu portarul sistemului sanitar

Conceptul de ”gate keeper” a fost inventat de băieții deștepți din management ca să poată dormi liniștiți pe sacul de bani ai asiguraților, fără să fie trași la răspundere pentru proastă gestiune. Au conceput sistemul de îngrijire a sănătății ca pe o cetate pe care doctorii de familie trebuie să o păzească de acești asigurați bolnavi și ”obraznici” care o asaltează cu cererile lor.
Ei bine, eu nu mai vreau să păzesc această cetate! Eu mă solidarizez cu pacientul. Vreau să fiu călăuza lui competentă în această lume de coșmar a bolii și suferinței. Vreau să-l conduc pe drumul cel mai scurt spre diagnosticul și tratamentul bolii lui. Nu vreau în primul rând să fac economie ”sistemului” și nici nu vreau să vând remedii îndoielnice. Pacientul va avea in mine un consilier cinstit. Tot restul, cât, cine și cui plătește nu mai e treaba mea.
Oană Cristian,
Medic de familie

Medicina bazată pe dorințe

O pacientă de 87 de ani, aflată pe lista mea, a simțit la sfârșitul săptămânii unele palpitații și o scădere moderată a tensiunii arteriale (de la 120 la 105 mm Hg). Fiica cu care locuiește și care o îngrijește cu mult devotament, a chemat imediat salvarea. După evaluările de rigoare făcute după protocoalele SMURD, medicul a considerat pe bună dreptate că nu e o urgență și că nu s-a produs un eveniment major. După cele cîteva sfaturi necesare în acest caz, medicul a comentat că clopidogrelul e mai bun, căci e mai modern, în prevenirea evenimentelor vasculare decât aspirina pe care o lua bolnava. Luni dis de dimineață m-am trezit cu fiica pacientei la cabinet cu cererea imperioasă de a schimba aspirina cu clopidogrel. Am încercat să-i explic cum că din moment ce ia aspirină de 17 ani și nu a avut niciun eveniment major (cu excepția lentului declin cognitiv), nu are rost să-l schimbăm. N- am convins-o și când am înțeles că autoritatea medicului de pe salvare e mult mai mare decât a mea, am renunțat la opoziție dar nu și la convingerile mele. Așa că am trimis pacienta la neurolog ca să aprecieze acesta dacă se impune schimbarea solicitată. Nu cred că l-am făcut fericit, dar cel puțin a taxat o consultație. Pacienta și fiica ei nu au mai revenit la mine.
Nu voi comenta sfatul medicului de pe salvare deoarece orice practician are dreptul la o opinie medicală bazată pe experiența sa profesională. Voi încerca să abordez o problemă mult mai importantă și anume pe ce bază luăm deciziile medicale în practica clinică? Pentru cititorul grăbit sau a-toate-știutor, întrebarea este inutilă deoarece răspunsul a devenit aproape folclor: pe baza dovezilor științifice. Oare nu practicăm noi cu toții, de dimineața până seara, medicina bazată pe dovezi? Fără îndoială, dar care sunt dovezile?
Pentru clopidogrel nu foarte convingătoare din perspectiva pacientului individual. Clopidogrelul este aprobat de toate autoritățile regulatoare din lume pentru tratamentul suferințelor vasculare. Din 2010 este cel mai vândut medicament, după atorvastatin, pe plan mondial. Dovezile științifice sunt irefutabile: studiul CAPRIE a dovedit reducerea riscului relativ cu 8,7% față de aspirină pentru accidentul ischemic cerebral, infarctul de miocard și decesul de origine vasculară. Nimic mai limpede dacă citești doar rezumatele științifice. Lucrurile încep să se încețoșeze când citești ș restul studiului. De fapt rata de evenimente vasculare a fost de 5,83% la grupul tratat cu aspirină și de 5,32% la grupul tratat cu clopidogrel. Deci reducerea riscului absolut a fost de numai 0,51%! Adică trebuie să tratezi 200 de pacienți mai degrabă cu clopidogrel decât cu aspirină pentru a evita un eveniment vascular. De asemenea clopidogrelul este un ”pro-drug” adică trebuie să fie convertit în metabolitul activ pentru a avea vreun efect benefic în prevenirea evenimentelor aterotrombotice. Această conversie o face citocromul CYP2C19 care are un polimorfism accentuat, adică 30% dintre albi, 40% dintre negri și 55% dintre est-asiatici au alele pentru o funcție redusă a acestei enzime. Deci la acești pacienți generarea metabolitului activ este mai redusă cu 32% decât la cei ce nu sunt purtătorii acestor alele. Inhibarea aderării plachetare este cu 25% mai redusă la purtători decât la ne-purtători care astfel sunt mai expuși riscului cardiovascular în ciuda tratamentului cu doza standard recomandată. În plus citocromul CYP2C19 poate fi inhibat de alte medicamente administrate concomitent ceea ce reduce suplimentar eficiența clopidogrelului. Oare nu se știau aceste lucruri acum mai bine de 20 de ani când a fost lansat clopidogrelul? Ei bine, cu riscul de a-i dezamăgi pe amatorii de teorii ale conspirației, nu, nu se știau. Studiul inițial a fost făcut pe o populație selectată doar pe criterii clinice, pentru că nici nu se poate altfel. Imaginați-vă ce ar fi însemnat tiparea genetică a tuturor participanților și excluderea celor ce nu puteau metaboliza clopidogrelul. În plus rezultatele au fost suficient de bune pentru a permite aprobarea și promovarea medicamentului. În general pragul pentru demonstrarea beneficiului unui medicament asupra populației este destul de scăzut, pentru că altfel nu am mai avea niciun medicament nou. O altă dificultate în dezvoltarea unui nou medicament este dată de utilizarea aceleiași doze pentru toți pacienții cuprinși în studiu. Cum e posibil ca pacienți diferiți ca sex, vîrstă, rasă, greutate, metabolism și gene, care iau același medicament să răspundă identic la aceeași doză? Nu e! Din păcate trebuie să dai aceeași doză pentru că altfel nu ai mai putea trage niciun fel de concluzie cu valoare generală sau ar trebui să folosești loturi imense de pacienți pe care nicio companie farmaceutică nu și le poate permite. Lucrurile trebuie menținute relativ simple pentru a putea fi inteligibile. De aceea orice testare dar și orice tratament trebuie începute cu doza standard recomandată de producător. Abia apoi medicul practician care conduce tratamentul trebuie să înceapă să ajusteze doza în funcție de caracteristicile pacientului său. Diferența este că cercetările se fac pe populații iar tratamentele se aplică indivizilor. Doza unică și universală nu există decât în cărți și reviste, în schimb în cabinet vin pacienți unici și irepetabili. De aceea nu încetez să mă minunez când văd pe la congrese medici cu experiență și pretenții cum redevin niște studenți creduli care înghit pe negândite concluziile câte unui conferențiar abil!
Și atunci ce fel de medicină bazată pe dovezi practicăm în mod curent? Dacă abandonăm observația și judecata clinică, este mai degrabă o medicină bazată pe dorințe: dorința medicului de a face bine, a pacientului de a se ști protejat și a producătorului de a vinde. Totuși cel mai important personaj din medicină este omul bolnav cu suferințele lui și nu medicul sau producătorul.
Dr. Oană Sever Cristian