Dreptul și binele

”Să nu-ți fie rușine dacă ai nevoie de ajutor. Ai o datorie de împlinit la fel ca un soldat care luptă pe zidul cetății. Așa că ce contează dacă ești rănit și nu poți să urci fără ajutorul altui soldat?”

Marcus Aurelius, Meditații, 7.7

Iluminismul este ieșirea omului din imaturitatea autoimpusă. Imaturitatea este incapacitatea de a-ți folosi inteligența fără îndrumarea altuia, dar și incapacitatea de a-ți recunoaște limitele. Această imaturitate este autoimpusă  când cauza ei nu se află în lipsa de înțelegere, ci se vădește în lipsa hotărârii și a curajului de a acționa pe baza inteligenței proprii și a instruirii primite. Un medic care își cunoaște meseria respectă soluțiile descoperite de generațiile dinaintea sa; el îi recunoaște pe cei cu autoritate și le ascultă sfatul în mod instinctiv. Nu ezită, însă, să ofere și propriile sfaturi dobândite din experiență. El își măsoară judecata raportându-se la înțelepciunea tradiției, iar dacă problema nu are un precedent clar, își folosește judecata ca să cântărească costul eșecului și să se asigure că poate fi suportat. Ca medici practicieni dobândim o oarecare competență și știm unde să căutăm informații științifice, sfaturi și îndrumare. Iar, atunci când ne lovim de slăbiciuni sau facem greșeli, ne străduim să devenim mai buni. Suntem foarte conștienți că, în meseria noastră, fiecare dintre noi este doar o persoană între multe altele, așa că apelăm la cei cu cunoaștere și experiență, și ținem seaman mai mult de cunoașterea acumulată a celorlalți decât de contribuția nesemnificativă pe care am putea-o aduce noi înșine. Aplicăm cunoașterea, care reprezintă bunul nostru personal cel mai sigur, cu conștiința educată a apartenenței la grupul profesional al medicilor. Optimismul izvorât din imaturitate ne îndeamnă la salturi de gândire, care nu sunt acte de credință, ci refuzuri de a accepta că rațiunea și-a retras sprijinul în acele situații. Nu luăm în calcul costul eșecului și nici cazul cel mai rău ce s-ar putea întâmpla. Prudența izvorâtă din înțelepciune este amuțită de sofismul celui mai bun caz. Atunci când i se cere să aleagă în condiții de incertitudine, medicul imatur își imaginează cel mai bun rezultat și presupune că nu trebuie să ia în considerare și altele. Se dedică cu entuziasm acestui rezultat și, fie uită să evalueze costul eșecului, fie plănuiește să lase acel cost moștenire altcuiva, ceea ce este și rău și nedrept. În acest caz intervenția Colegiului prin comisia de disciplină devine necesară.

Noi cu toții, prin practica și studiile noastre, contribuim la constituirea și consolidarea corpusului de cunoștințe medicale. Ele sunt un bun comun al profesiei noastre care ne este dat ca să ne îndeplinim sarcina încredințată nouă de societate, aceea de a alina suferința umană. De aceea Colegiului îi pasă de cum este folosit acest bun comun. Nu putem lăsa oameni iresponsabili să risipească acest bun și să submineze încrederea societății în medicină. Suferința este endemică în omenire și de aceea decredibilizarea soluțiilor eficiente, testate de știința medicală, este un mare rău făcut oamenilor.  Și în acest caz Colegiul judecă și pedepsește acei medici care prin acțiunile lor subminează  încrederea societății în medicină. Esența autoreglementării profesiei medicale este de a stabili și garanta standardele de calitate ale practicii medicale. Prin acest contract social noi ne asumăm să livrăm îngrijiri medicale de cea mai bună calitate posibilă la acel moment și în acel context. Lanțul de încredere între corpul medical și societate se formează greu și se rupe ușor. Imaturitatea, optimismul nejustificat, dorința de faimă sau pure interese materiale pe de o parte, și lipsa educației, prejudecățile sau presiunea socială, pe de altă parte, îl amenință permanent. Când vedem cu toții cât de greu se formează un medic bun, orice carieră medicală frântă este o pierdere socială importantă. De aceea rolul Colegiului este să vegheze ca să prevină și să îndrepte atitudini greșite din partea medicilor, iar uneori e nevoie de pedepse!

Dr. Oană Sever-Cristian


Domnilor, 2000 de boieri nu fac o nație

Discursul dlui Kogălniceanu în ședința Camerei din 11 februarie 1861

”Vin acuma la circulara circulărilor, la faimoasa circulară din 18 noemvre, care s-a numit circulara provocătoare. De mai nainte, domnilor, vă spun și vă declar cu toată franchețea, că sunt pentru îmbunătățirea soartei țaranilor, sunt pentru împroprietărirea lor. În îmbunătățirea soartei țaranilor, văd tot viitorul țării mele, văd fondarea naționalității române. Câtă vreme țăranii vor fi sub jug, cât vor fi ei considerați ca niște mașine, bune de produs grâu și popușoi, până când ei nu vor fi lipiți cătră țară prin drituri și avere, până cînd într-un cuvânt ei nu vor fi cetățeni, noi nu vom avea o nație! Cel din urmă cuvântal Convenției este fondarea naționalității române și, ca mijloc puternic întru aceasta, ea a ales, ea a prescris ridicarea claselor de jos. Articolul 46 nu zice, nu însemnează alta.  …..

O mai repet, în cât timp țăranul nu va avea conștiința drepturilor și a conștiinței sale cătră însuși pământeni, cu greu o va avea cătră străini, în cât timp îl vom lăsa în poziția în care se găsește astăzi asuprit, bătut, tratat ca un dobitoc, nelegat cătră țară prin nimica, ce sprijin vom putea avea de la dânsul în ora pericolului, în ora în care va trebui să ni apărăm țara și naționalitatea? Domnilor să fim bine siguri că, în câtă vreme țaranul nostru se va lăsa să fie bătut de pământean, el se va lăsa să fie bătut și de străin; ba chiar va putea deveni instrument de răzbunare în mâna străinului! Este timp dar, ca înaintea interesului privat, să gândim la interesul cel obștesc, ca înainte de a ocupa de moșiile cele mici ale noastre, să ne ocupăm de moșia cea mare, de România, cum făceau părinții noștri. Chestia Orientului este plină de nori și de fulgere; trebuie să ne gândim serios ca de acum să ne ferim de trăsnetul ce ne amenință! Însă cu ce să ne ferim? Socotim poate ca și pe viitor trebuie să ne mărginim a primi pe cuceritorii noștri cu capetele pe tipsie, cum se zice în limba popular, și la ducerea lor să-i întovărășim cu buchete de lăcrămioare? Socot că aceasta nu o mai voim. Ei bine, aceasta va fi în câtă vreme țăranii, greul poporului, nu vor avea interese vitale materiale, pentru a sări și a-și apăra moșia în contra străinilor năvălitori. Domnilor, 2000 de boieri nu fac o nație.”


Everestul văzut din dronă, sau despre ”democratizarea medicinei”

Foarte puțini oameni au voința, rezistența și priceperea să urce pe Everest. Toți au curiozitatea și dorința să-l vadă de aproape. Dronele au rezolvat problema pentru toată lumea. Poți să-l vezi din vârful patului pe internet sau pe canalele de televiziune dedicate naturii. Cam la fel este și cu medicina. Puțini oameni au inteligența, voința și rezistența să studieze și să practice medicina. Toți au însă dorința și curiozitatea să știe cum lucrează medicii. Și în aceste caz televiziunea și internetul au rezolvat problema cu ajutorul endoscoapelor , microscoapelor și a minicamerelor digitale. Iluzia accesibilității fiind creată, nu a mai fost nevoie decât de un pas pentru a dori și controlul asupra actului medical. Această dorință este legitimă în măsura în care oamenii doresc să-și păstreze controlul asupra propriului corp, dar este nepractică când vine vorba de controlul fiecărui gest al medicului. De unde a apărut această iluzie? Desigur suntem o societate democratică și poporul are voie să controleze orice aspect al vieții sociale. Un cetățean cu studii medii, chiar dacă nu înțelege fizica nucleară, poate înțelege că energia nucleară e mai ieftină și mult mai puțin poluantă decât gazul natural. În plus nici nu mai depinzi de hachițele furnizorului. Pentru partea tehnică cetățeanul are încredere în ingineri. Până de curând acest lucru era valabil și în medicină. Bolnavul dorea să se însănătoșească, iar pentru diagnostic și tratament se încredința medicului. În ultimul timp cetățenii nu se mai mulțumesc doar cu rezultatul intervenției medicale ci doresc să controleze și procesul. Cauzele sunt adânci și complicate dar faptele sunt evidente. Un fapt important care a dus la această modă este proliferarea protocoalelor medicale. Acestea au fost scrise de medici din dorința de a oferi șanse cât de cât egale tuturor pacienților. După cum știm, nu ne naștem toți cu aceleași calități biologice și nu beneficiem de aceleași resurse sociale. Rolul protocolului este de a asigura condiții uniforme de îngrijire și celor mai puțin favorizați. Managerii au încurajat această tendință în speranța reducerii costurilor cu îngrijirea medicală. Politicienii, cel puțin în România, au hotărât să le legifereze și să le publice în Monitorul Oficial. De aici începe haosul. Oricine poate citi și crede că poate înțelege ce scrie în Monitorul Oficial. Inspectorii diverselor instituții ale statului, procurorii, avocații și pacienții au primit un nou teren de vânătoare. Nu mai este suficient să vindeci sau să ușurezi suferința pacientului, trebuie să o faci fără să-i aduci vreun prejudiciu, fără să-l expui vreunui risc și fără vreun efort din partea lui. Altfel medicul este bun de plată. Deci medicul trebuie să respecte ad literam protocolul, chiar dacă știe că este inadecvat pacientului pe care îl tratează. Acesta este prețul neîncrederii în medic. Lanțul de încredere s-a rupt! Societatea umană există și funcționează datorită lanțurilor de încredere care leagă toate componentele unele de altele. De exemplu eu am avut încredere în profesorii mei de la medicină, care au avut încredere în cercetătorii care au făcut studiile, care au avut încredere în producătorii tehnologiei pe care au folosit-o, care au avut încredere în furnizorii materialelor, și așa mai departe. Lanțul de încredere mi-a permis să mă concentrez pe ce am eu de făcut fără să pierd timpul controlând studiile, echipamentele și materialele. La fiecare etapă au fost oameni care au făcut-o pentru ca eu să mă pot ocupa de îngrijirea bolnavilor. În cazul eșecului campaniei de vaccinare anti-Covid, nu informația a lipsit ci încrederea în sistemul medical. Un om cu pregătire medie nu-și cumpără mașina după cum îi spune frizerul, ci după cum îi spune mecanicul auto. Deci acest om știe să-și aleagă informațiile și nu este chiar așa de dezarmat în fața valului de fake news. Probabil respingerea vaccinării ține de o atitudine mai profundă, iar fake news nu a făcut decât să evidențieze neîncrederea. Pot să înțeleg că unii oameni nu au beneficiat de un lanț de încredere complet. Fie i-au dezamăgit părinții, fie i-a înșelat partenerul, fie i-a furat banca, fie i-au umilit autoritățile, fie i-au mințit politicienii. De aceea vindecarea nu poate veni peste noapte și nu în primul rând de la profesiunea medicală. Dar noi ca medici putem da un exemplu demn de urmat.

Pacientul modern știe intuitiv că medicul are o loialitate împărțită. În primul rând este loial pacientului, dar este dator și față de cel  care-l plătește, stat sau firmă de asigurări. Eu ca practician trebuie să-l conving pe pacient de la bun început că această loialitate împărțită nu-mi afectează judecata clinică și că nu urmăresc să fac economii statului sau asiguratorului. Dacă lucrez complet privat trebuie să-l asigur pe pacient că nu vreau să-i vând vreun medicament sau vreo procedură îndoielnică sau foarte scumpă. De exemplu ar fi util pentru recâștigarea încrederii ca medicul să recomande pacientului ce consideră că este necesar, iar pacientul să afle de la asigurator ce medicamente sau explorări sunt acoperite de asigurare. Acum, în sistemul public, medicul este cel care trebuie să verifice aceste lucruri și să aleagă în locul pacientului, ceea ce poate da naștere la suspiciuni. În privat pacientul alege dar nu înțelege întotdeauna necesitatea procedurilor scumpe. De aceea medicul trebuie să vorbească cu pacientul. Problema e că nu toți medicii au darul vorbirii, mai ales de când toate examenele la medicină sunt scrise. Mulți medici sunt obosiți, prea ocupați sau pur și simplu nu au vești bune pentru pacient. Pare inutil să le reamintești medicilor că rolul lor principal este să îngrijească bolnavi, iar vorbitul este partea cea mai importantă a îngrijirilor. Cursurile, studenții, conferințele, consiliile de administrație, juriile sunt cu toate secundare și nu au niciun rost dacă uiți de pacient.

Cum vorbești cu pacientul? În niciun caz de la înălțimea catedrei sau a piedestalului. Medicul nu este o statuie care rostește sentințe și oracole. Medicul este o călăuză care a mai parcurs acest drum și cu alți pacienți pe care i-a adus la liman. Poate că nu a reușit de fiecare dată, dar a încercat cu onestitate. Uneori l-au lăsat puterile pe pacient, alteori s-a răzgândit și a căutat altă călăuză, alteori nu au mai fost mijloace disponibile.  De cele mai multe ori însă eșecul se datorează faptului că cei doi nu au reușit să facă o echipă. Și cum poți să faci o echipă în absența încrederii? Și cum poți să trezești încredere fără să explici? Medicul trebuie să găsească ”metafora explicativă”, adică acea explicație sugestivă și scurtă care să lumineze pacientul. Social media ne-a obișnuit cu mesajele de un minut. Oricât ar părea de exagerat, de multe ori ni se cere să explicăm în trei fraze ceea ce am învățat la facultate în trei luni. Ca medici ne aflăm cu toții, zi de zi, în situația rabinului din poveste: 

Un tânăr, cam firav la trup și la minte, i-a spus rabinului că vrea să învețe Tora stând într-un picior. Rabinul l-a privit, i s-a făcut milă de el și i-a dat soluția. Toată învățătura Torei se rezumă la ”ceea ce ție nu-ți place, altuia nu-i face”. Restul sunt comentarii!

Dr. Oană Sever-Cristian


Bugetul sănătății și prejudecățile miniștrilor de finanțe

În cei douăzeci și cinci de ani cât am orbitat în jurul  nucleului decizional al diverselor guverne ale României, m-a frapat numărul nepermis de mare de decizii politice luate pe baza unor prejudecăți. Cea mai înrădăcinată și persistentă, indiferent de partidul aflat la guvernare, este că ministrul de finanțe are ultimul cuvânt. În cele ce urmează aș dori să demontez această prejudecată în domeniul sănătății.

  1. Ministrul de finanțe nu face reforme și nu câștigă războaie.  În 1982, primul ministru conservator al Regatului Unit, Margaret Thatcher se confrunta cu criza din insulelel Falkland. Junta militară din Argentina, absolut neprovocată a declarat război și a ocupat insulele. Conform tradiției, MT a alcătuit un Cabinet de război (un nucleu restrâns de miniștri) care să coordoneze efortul de război. În acel moment fostul prim ministru laburist și fost ofițer în timpul celui de al doilea război mondial, Harold Wilson i-a făcut o vizită privată  și i-a cerut în mod expres să nu includă ministrul de finanțe în cabinetul de război. Prin natura meseriei sale ministrul de finanțe nu va face decât să îngreuneze efortul de război. ”Câștigă războiul și pe urmă cheamă ministrul de finanțe să facă socotelile”, i-ar fi spus Wilson. Așa a făcut și a câștigat. În 1983, când a pornit reforma economică și fiscală, nu a cerut părerea ministrului de finanțe ci a unui filozof Friedrich Hayek. Au urmat privatizări și dereglementări ale unor legi fiscale greoaie și obstructive. După zece ani de guvernare creșterea economică a fost de 23, 3%, cheltuielile guvernului au crescut cu numai 12,9%, cheltuielile cu sănătatea (NHS) au crescut cu 31,8%, iar cele cu securitatea socială tot cu 31,8%.
  2. Creșterea proporției cheltuielilor cu sănătatea din buget nu se datorează personalului medical (legea lui Baumol a bolii costurilor). Pe scurt aceasta spune că boala costurilor afectează acele servicii pentru care numărul de ore de muncă prestate de lucrător face parte din definiția serviciului oferit. De exemplu un tuns durează în medie 30 de minute, nu poate fi relocat în China și nici prestat online. O operație de protezare a șoldului durează în medie 2 ore de la intrarea pacientului în sala de operație până la ieșire. O naștere durează tot atât cît dura și pe vremea lui Galenus. Concertul nr. 21 pentru pian de Mozart durează tot atât cât a durat când autorul l-a cântat în fața împăratului Joseph al II-lea, iar orchestra numără tot atâția membri. În schimb un telefon mobil bun costa în anul 2000 cât abonamentul pe durata unei stagiuni la filarmonica George Enescu. Astăzi, un telefon mobil mult mai performant costă cât două-trei bilete la concertul aceleiași filarmonici. Așadar a crescut exorbitant costul biletelor la filarmonică? Nu, nicidecum, ci datorită progresului tehnologic a scăzut dramatic costul telefoanelor mobile. Concertele simfonice au devenit relativmai scumpe în bugetul unei familii comparativ cu telefoanele mobile. Această creștere relativă a costurilor este și cauza principală a creșterii proporției cheltuielilor cu sănătatea din bugetul național. Costurile cu noile tehnologii și medicamente, creșterea nevoii de servicii medicale pentru o populație îmbătrânită, și eventualele pierderi au o contribuție secundară la creșterea costurilor din sănătate. Economiști isteți vor face imediat referire la nevoia creșterii productivității în sănătate pentru a scădea cheltuielile. Voi lua un exemplu din educație. Dacă un profesor dintr-o școală predă la o clasă de 20 de elevi are o productivitate  de două ori mai mică decât un alt profesor care predă în altă școală la o clasă de 40 de elevi. Deci iată soluția economică! Nu vă mai întreb ce școală veți alege pentru copilul dvs. Același lucru se întâmplă și în medicină. Succesul sistemului privat se datorește faptului că timpul alocat pacientului este mai lung, iar medicul nu este întrerupt de sarcini administrativ/secretariale. Cum poți să scurtezi timpul la o naștere sau la o proteză de șold ca să fii mai productiv? Ce economii poți să faci la testări, vaccinuri și terapie intensivă în timpul pandemiei. Ce citostatice poți să refuzi unui pacient cu cancer, ca să fii productiv ca medic.

Pe baza legii lui Baumol s-au făcut predicții care au fost confirmate de creșterea costurilor relative în sănătate și educație. Între 1978 și 2012 prețurile au crescut în SUA cu 110%, iar salariile cu 150%. În aceeași perioadă creșterea cheltuielilor în sănătate a fost de 250%, iar creșterea costurilor studiilor universitare a fost de 440%. Toată lume a dat vina pe sistemul privat din spitalele și universitățile americane. Surpriza a fost că și în Regatul Unit, unde sănătatea este finanțată de la buget în mod socialist, creșterile au fost cam de același ordin de mărime.

Nu trebuie să fii un geniu politic ca să înțelegi de ce politicienii și funcționarii din zona finanțelor și economiei nu vor pomeni nimic de legea lui Baumol. Pot să le înțeleg anxietatea cum că într-un viitor ceva mai îndepărtat nu ne vom mai permite costurile cu sănătatea și educația. Vreau să-i liniștesc și să le amintesc că e vorba de costuri relative, pentru că datorită progresului tehnologic energia, bunurile casnice și mâncarea vor deveni mult mai ieftine, tot relativ. Dar ca să avem progres tehnologic trebuie să fim educați și sănătoși și să investim în cercetare. În plus PNRR pe sănătate este un bun prilej ca să acoperim costurile cu infrastructura și tehnologia din medicină. Dar pentru asta trebuie ca politicieni luminați să facă proiecte de reformă în sănătate și să le implementeze. Sănătatea este mult prea importantă ca să fie lăsată doar pe mâna economiștilor.

Dr. Oană Sever-Cristian


Despre mortalitatea în exces

Despre mortalitatea în exces

După aproape doi ani de la debutul epidemiei încep să apară primele date concludente privind mortalitatea în exces, adică numărul în plus de decese produse în timpul epidemiei. Era de așteptat să fie decese în plus, dar a fost o surpriză să constatăm că nu toate decesele în exces au fost produse de infecția cu SARS-CoV2. Se pare că cel puțin o treime din decesele în plus se datorează faptului că boli cronice decompensate, acutizări și urgențe nu au avut acces adecvat la îngrijiri medicale. Transformarea multor secții de spital în suport Covid și blocarea secțiilor de ATI cu bolnavi acuți infectați de virus au fost cauza principală. În acest context mă întreb,  dacă medicii de familie ar fi preluat mai intens monitorizarea și îngrijirea ambulatorie a bolnavilor cronici din evidența lor poate că dezastrul nu ar fi fost așa de mare. Implicarea MF în campania de testare și vaccinare e utilă dar nu e esențială. Entuziasmul unor medici de familie de a participa e de înțeles, dar ca profesioniști adevărați ar fi trebuit să se gândească ce costuri implică, adică câți bolnavi cronici ar fi putut îngriji mai bine în timpul dedicat campaniei de vaccinare. Testarea și ancheta epidemiologică necesită personal cu nivel de pregătire liceal, iar vaccinarea și monitorizarea telefonică necesită personal medical cu pregătire medie. Deci de ce să folosești o resursă rară și prețioasă, adică medicii, ca să facă o muncă  mult sub calificarea lor și mai ales când ai nevoie de ei în altă parte. Statul și politicienii incompetenți și inconștienți vor face întotdeauna asta, vor acoperi găurile cu ce au la îndemână, adică resurse de bani, materiale și personal luate din alte sectoare vitale. Cam cum era pe vremea comunismului când studenții și militarii culegeau recolta. Se pare că atitudinea fundamentală a administrației românești nu s-a schimbat esențial. În cei doi ani de epidemie medicii de familie puteau fi încurajați să-și diversifice explorările și investigațiile din cabinet (point of care) și să inițieze tratamente mai complexe unde e cazul. Nu s-a întâmplat nimic din toate astea, dar în plus unele voci aruncă vina eșecului campaniei de vaccinare pe umerii medicilor de familie. Nimeni nu-și mai aduce aminte când politicienii au declarat în luna iunie că am învins epidemia. Pur și simplu ne-am învins singuri prin incompetență și inconștiență!


Vom avea epidemie de gripă?

Zilele trecute am primit pe una din rețelele profesionale la care sunt abonat un podcast și o avertizare pe tema ”twindemic”. Lăsând la o parte barbarismul lingvistic este vorba, nici mai mult, nici mai puțin decît de o epidemie îngemănată de SARS-Cov2 și gripă. Asta ne mai lipsea! În loc să intrăm în panică, să încercăm să ne menținem mintea limpede și să o folosim.

La sfârșitul secolului al XVIII-lea, medicul Erasmus Darwin, bunicul lui Charles Darwin, făcea observația că nu a văzut  pacient care să aibă în același timp și rujeolă și variolă. Observație empirică și de bun simț, având în vedere că bunicul lui Darwin și nimeni altcineva nu știa pe atunci că ambele boli infecțioase sunt provocate de virusuri. Problema a continuat să-i preocupe pe medicii practicieni, dar abia în 1937 s-au făcut primele studii experimentale care au dovedit că maimuțele infectate cu virusul febrei Rift Valley erau protejate contra infecției cu virusul febrei galbene. De asemenea celule crescute în culturi dacă erau infectate concomitent cu două virusuri diferite, doar unul reușea să se multiplice abundent. Deci cum anume prezența unui virus protejează de infecția cu alt virus? Întrebarea a frământat mintea multor cercetători, iar rezultatul a fost descoperirea interferonilor. Interferonii sunt produși de multe tipuri de celule, dar în principal de limfocitele T. Ei fac parte din sistemul imunitar înnăscut și deci asigură o apărare nespecifică împotriva virusurilor. Ei contribuie la lizarea celulelor infectate și astfel împiedică multiplicarea virusului. Deci un pacient infectat cu un virus este ca un burete îmbibat cu interferon, fapt ce împiedică acțiunea oricărui alt virus.

Judecând epidemiologic, dacă avem o populație majoritar susceptibilă (compartimentul S) la un virus care circulă deja în acea populație, vom avea și un mare număr de infectați (compartimentul I). Toți infectații au titruri mari de interferon și devin inaccesibili oricărui alt virus. Deci atâta timp cât numărul celor seropozitivi  (prin vaccinare, boală aparentă sau inaparentă clinic) este mic iar numărul infectaților este mare, virusul respectiv domină ”piața”. Cât timp persistă un nivel protectiv de interferon la un pacient? Nu știm acest lucru, dar putem presupune că cel puțin cât durează boala, iar la unii cât timp sunt încă purtători de SARS-Cov2 testați prin PCR. Pe măsură ce numărul infectaților scade, iar numărul celor vindecați sau vaccinați crește la peste jumătate din populație, ne așteptăm ca epidemia să intre în declin. Putem deci presupune că în medie la 14 zile după ce epidemia actuală se stinge, ne putem aștepta ca un alt virus (Gripal, Coxsackie, Sincițial respirator, etc.) să înceapă să se răspândească până la proporții epidemice. Desigur cazuri sporadice de infecție cu alte virusuri vor apărea cu mult înainte de stingerea epidemiei actuale, dar nu putem anticipa care virus anume va duce la o nouă epidemie. Deci da, putem avea epidemie de gripă la pacienți, dar nu concomitent ci succesiv celei de SARS-Cov2.

Dr. Sever-Cristian Oană


Caii domnului Tegmark,

sau despre inteligența artificială în medicină

În cartea sa Life 3.0, Max Tegmark își imaginează conversația a doi cai care dezbat apariția motorului cu combustie internă în jurul anului 1900. Cel mai optimist prezice că ”vor apărea noi oportunități și noi joburi pentru cai…În definitiv asta s-a mai întâmplat odată cu inventarea roții și ulterior a plugului.”  În realitate majoritatea cailor au ajuns carne la conservă pentru câini și pisici. Dezbaterea este veche deoarece evoluția tehnologiei are efecte benefice dar și consecințe nefericite. Ca să ilustrez mai bine evoluția să luăm exemplul pictorilor murali pe măsură ce tehnologia progresează. Obiectul analizat va fi pensula de vopsit.

Dacă pensula are doar un singur fir de păr (sub un milimetru lățime) e nevoie de mii de persoane-ani ca să vopsească o casă. Deci nimeni nu va angaja pictori murali și nicio casă nu va fi vopsită.

Dacă pensula are o sută de fire (câțiva milimetri lățime), vor fi vopsiți câțiva pereți din palatul unui rege, de câțiva pictori murali. Dacă pensula ajunge la un centimetru lățime, nobilimea îl va imita pe rege.

Dacă pensula are o lățime de zece centimetri, pictura murală devine accesibilă și majoritatea caselor vor fi pictate în interior și în exterior. Cererea de pictori murali va fi foarte mare, de ordinul miilor, iar ei se vor organiza într-o breaslă ca să-și apere standardele de calitate și privilegiile.

Odată cu apriția vopselei sub formă de spray și a rolelor, adică echivalentul unei pensule de un metru lățime, prețul scade considerabil, cererea de vopsitori începe să stagneze și numărul lor scade.

Când o singură persoană coordonează cu ajutorul inteligenței artificiale o sută de roboți vopsitori, productivitatea devine egală cu a unei pensule lată de o sută de metri, iar caslele vor putea fi vopsite în două, trei ore. Vopsitorii vor ajunge șomeri!

Deci efectele progresului tehnologic sunt ambivalente. La început, prin creșterea productivității, tehnologia crește nevoia de forță de muncă prin reducerea prețului manoperei și creșterea cererii. Apoi, prin continuarea progeresului tehnologic, va fi nevoie de tot mai puțini oameni.

Va avea aplicarea inteligenței artificiale în medicină efecte similare? Vor fi medicii în situația cailor domnului Tegmark?

Vă propun să vedem câteva cazuri în care inteligența artificială este de dorit pentru că deciziile medicilor au o variabilitate inacceptabilă.

În diagnosticul radiologic al tuberculozei variabilitatea este cunoscută de aproape un secol. În ciuda creșterii acurateții imaginilor radiologice, concordanța între medici este moderată sau în cel mai bun caz acceptabilă. Concordanța este mai redusă între medici din țări diferite. (Jean-Pierre Zellweger et al. – Intra-observer and Overall Agreement in the Radiological Assessement of Tuberculosis, International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases 10, 2006).

Interpretarea angiografiilor este la fel de nesigură, fap ce poate duce la intervenții nejustificate. În 31% din cazuri cardiologii nu au căzut de acord dacă un vas major este stenozat în proporție mai mare de 70%. (Timothy A. De Rouen et al. – Variability in the Analysis of Coronary Arteriograms, Circulation 55, 1977).

Filmări video digitale făcute în cursul a trei laparoscopii făcute la pacinete, dintre care două aveau endometrioză de diverse grade, au fost arătate la 108 ginecologi. Acestora li s-a cerut să estimeze numărul și localizarea leziunilor endometriozice. Corelația între medici a fost extrem de slabă atât în privința numărului cât și al localizării. (Olaf Buchweltz et al. – Interobserver Variability in the Diagnosis of Minimal and Mild Endometriosis, European Journal of Obsterics and Gynecology and Reproductive Biology 122, 2005).

Un studiu făcut la un centru oncologic a arătat că doar în 64% din cazuri doctorii au diagnosticat melanomul, adică într-o treime din cazuri nu l-au văzut. Un alt studiu a arătat că dermatologii nu au identificat melanomul în biopsia de piele în 36% din cazuri. Imaginați-vă consecințele! (Alfred W. Kopf et al. – Diagnostic Accuracy in Malignant Melanoma, Archives of Dermatology 111, 1975).

Evaluarea mamografiilor a avut rezultate la fel de controversate. Rezultatele fals negative (nu au văzut tumora prezentă) au variat între 0 și 50%. Rezultatele fals pozitive (au văzut tumora acolo unde nu exista) au variat între 1 și 64%. (Craig A. Beam et al. – Variability in the Interpretation of Screening Mammograms by US Radiologists, Archives of Internal Medicina 156, 1996).

Înainte de a continua aș vrea să precizez că toate aceste studii și foarte multe altele au fost inițiate, proiectate și executate de medici și publicate în reviste medicale prestigioase. Deci noi ca medici știm că avem o problemă. S-au încercat mai multe soluții pentru rezolvarea ei. Prima este creșterea competenței medicilor prin cursuri și instruiri frecvente. A doua este solicitarea unei a doua sau a treia opinii medicale, mai ales de la oameni recunoscuți pentru expertiza lor. A treia este elaborarea unor ghiduri care să diminueze variabilitatea interpretării și deci potențialul de eroare. Această soluție este cea mai populară acum, dar ascunde un pericol potențial. Ghidurile au fost transformate în algoritmi și rulate pe programe de ”deep learning” care devin din ce în ce mai performante pe măsură ce analizează mai multe cazuri. Multe astfel de programe, disponibile comercial, bat majoritatea imagiștilor sau anatomopatologilor. Algoritmii de diagnostic au devenit disponibili gratuit inclusiv pe telefoanele mobile. Pe cât sunt de benefici, pe atât pot fi de periculoși pentru practicienii unor specialități. Probabil că vor provoca un declin al procesului de diagnostic și al judecății clinice efectuate de medici. În plus aceste programe ridică o problemă de responsabilitate: dacă programul dă greș, cine răspunde pentru eroare și consecințele acesteia?

O altă problemă este că ne-am format în paradigma ”medicul știe mai bine”. Acum, datorită internetului, chiar dacă pacientul are mai multe informații, nu înseamnă că știe mai bine. Din păcate nici medicul, dacă nu își exercită judecata clinică aplicată la cazul concret pe care îl îngrijește. Datele vin de peste tot și mai ales de la numeroasele dispozitive portabile pentru  monitorizarea diverșilor parametri biologici. Totuși datele și informațiile brute nu reprezintă cunoaștere, iar medicul va trebui să devină sursa acestei cunoașteri. Relația dintre medic și pacient este cea care va face diferența, pentru că cunoașterea medicală este cea care îți spune ce poți să ignori din noianul de informații disponibile. Totodată cunoașterea permite tolerarea incertitudinii.

Cum vom face să evităm soarta caiilor din povestea domnului Tegmark, depinde numai de noi. Ne putem salva doar dezvoltând o bună relație cu pacienții. Nicio mașină sau program nu poate stabili sau mima o relație omenească profundă.  Am încercat să demonstrez în cartea Relația medic-pacient în practica medicală (Editura All 2021 –  https://www.all.ro/relatia-medic-pacient-in-practica-medicala.html)  că încrederea este cheia de boltă a medicinei clinice. Dar rămân multe întrebări la care nu am un răspuns clar, precum și multe probleme pe care nici nu le bănuiesc. De aceea mi se pare fericită ideea Colegiului  medicilor de a iniția dezbateri cu toți profesioniștii privind modificarea legii profesiei medicale. Dacă această inițiativă lăudabilă va continua, nu poate să nu ia în discuție și rolul inteligenței artificiale în exercitarea profesiei de medic. Viitorul e aici deja și depinde de noi dacă vom fi victime sau supraviețuitori!

Cu speranță de mai bine,

Dr. Oană Sever-Cristian

https://www.all.ro/relatia-medic-pacient-in-practica-medicala.html


Principiul lui Brandolini

Italianul Alberto Brandolini este inginer de software și autorul unui principiu foarte util în lumea noastră post-adevăr: ”Cantitatea de energie necesară pentru a combate un neadevăr este cu un ordin de magnitudine mai mare decăt energia necesară să-l producă.” Un alt italian, bloggerul Uriel Fanelli este și mai explicit: ”un idiot poate creea mai multe prostii decât poți tu spera să combați vreodată.”

Pentru că vaccinarea la noi s-a înpotmolit și din cauza scrupulelor unor conștiințe neliniștite, voi încerca să ilustrez principiul lui Brandolini cu prostia periculoasă că vaccinurile duc la autism.

În anul 1998 Andrew Wakefield și colegii au publicat un studiu în prestigioasa revistă medicală Lancet în care arătau posibilitatea ca un sindrom ce cuprindea autismul și boala inflamatorie intestinală, să fie asociat cu administrarea vaccinului combinat anti rujeolă, oreion și rubeolă (ROR). Publicarea articolului a fost însoțită de numeroase conferințe de presă în care a fost promovat. Precizez de la bun început că nu e nimic greșit să cauți legături între autism și vaccinare. Orice medic practician știe că există agenții naționale și europene unde poate raporta orice efect advers al unui medicament sau vaccin pe care l-a observat. Aceste rapoarte sunt verificate și agregate de specialiști, și dacă se confirmă sunt sunt emise avertizări pentru medici si sunt incluse în prospectul medicamentului. Vâlva mediatică stârnită de articol a făcut să treacă neobservate slăbiciunile științifice și etice ale acestuia.

În primul rând lotul studiat era extrem de mic: doisprezece copii la care a fost descris sindromul la puțin timp după administrarea vaccinului combinat ROR. Nu poți să faci prelucrare statistică pe un lot de 12 subiecți și să tragi niște concluzii valide științific. Apoi  istoricul cazurilor publicate nu se potrivea cu foile de observație clinică ale copiilor și nici cu relatările părinților. Trei dintre cei 12 copii s-a dovedit că nu aveau autism, iar alți 5 aveau probleme de dezvoltare neuromotorii anterioare vaccinării. Totuși lumea medicală s-a alarmat și au fost inițiate imediat studii pentru a verifica existența unui astfel de efect, potențial periculos al vaccinării. La mai puțin de un an, tot Lancet a publicat un nou studiu privind posibila legătură dintre autism și vaccinare. Studiul a cuprins 498 de copii autiști și după analize statistice amănunțite nu s-a găsit nicio legătură. Studiile s-au extins și pe partea de fiziopatologie. Cercetătorii nu au reușit să confirme constatarea studiului inițial cum că virusul rujeolei persistă în intestinul pacienților cu boala Crohn  (Wakefield era gastroenterolog pediatru!). Pe partea de epidemiologie au fost publicate două studii mamut: în 2002, în revista Pediatrics pe jumătate de milion de copii finlandezi și în New England Journal of Medicine pe jumătate de milion de copii danezi. Aceste două țări au probabil cele mai corecte și complete date statistice medicale. Concluzia lor a fost: ”aceste studii aduc o dovadă puternică împotriva ipotezei că vaccinarea ROR provoacă autism.” Dovezi suplimentare au veni din Japonia care din 1993 nu mai administra vaccin combinat ROR ci trei vaccinuri monovalente (pentru fiecare boală în parte). Wakefield susținea că vaccinul combinat este cauza, ori în Japonia ar fi trebuit să scadă autismul. Așa ceva nu s-a întâmplat. Mai recent meta-analize care au combinat date din multiple studii privind 1,3 miloane de copii nu au găsit nicio legătură între vaccinarea ROR și autism. În fața acestor dovezi copleșitoare coautorii și-au retras semnătura de pe studiu , dar Wakefield nu. Lancet a retras oficial studiul. Doctorului Wakefield i s-a retras dreptul de practică în Regatul Unit.

Incompetența autorilor nu poate să explice complet numeroasele probleme ale studiului. Intenția de manipulare și înșelare este vădită ceea ce îl face să fie o fraudă. Jurnalistul de investigație Brian Deer a descoperit că studiul a fost finanțat de o casă de avocatură care dăduse în judecată un producător de vaccinuri. Studiul lui Wakefield urma să fie adus ca probă în instanță împotriva producătorului, iar pentru asta firma de avocatură i-a plătit 400.000 de lire. În plus Wakefield, înainte de publicarea articolului, aplicase pentru două patente: unul privind un test de diagnostic al colitei ulceroas prin identificarea prezenței virusului rujeolei în intestin, iar celălalt pentru producerea unui vaccin anti-rujeolă  ”mai sigur”. Soarta ambelor patente depindea de demonstrarea teoriei că vaccinarea ROR este asociată cu autismul și boala inflamatorie intestinală. Coautorii articolului nu cunoșteau aceste aspecte.

Totuși, indiferent de incompetența sau reaua intenție cu care au fost interpretate datele, indiferent de încălcarea tuturor principiilor eticii medicale și ale cercetării, studiul ar fi putut fi justificat. El nu este însă corect. Nu slăbiciunile studiului lui Wakefield dovedesc că nu există vreo legătură între autism și vaccinare, ci copleșitoarele dovezi științifice aduse de studiile care au urmat.

Cu toate astea mișcarea mondială anti-vaccinare a luat un avânt deosebit. Wakefield a regizat un film documentar în care a inventat o conspirație a Big Pharma condusă de Center for Disease Control (CDC) din SUA, care urmărește să ascundă publicului problemele privind siguranța vaccinurilor.

La douăzeci ani de la publicarea acestui studiu fraudulos, consecințele sunt dezastruoase pentru sănătatea publică. În primele șase luni din 2018 în Uniunea Europeană am avut 41.000 de cazuri de rujeolă, iar România a ocupat un loc fruntaș. Statele Unite eliminaseră practic rujeola în anii 1990, iar acum au epidemii anuale.

De ce crede lumea teorii conspiraționiste delirante și nu studiile științifice solide?

Credința oamenilor depinde de cum e spusă povestea. Autismul e o boală teribilă a cărei cauze și mecanisme nu le cunoaștem. Povestea sună așa: ”Corpul vulnerabil al copilașului meu a fost străpuns de un ac de oțel și i s-a injectat o substanță străină. Copilul a părut normal în următoarle zile sau săptămâni, dar ulteriror a suferit brusc o deteriorare ireversibilă a minții și a comportamentului.” Spusă astfel povestea se adresează fricilor noastre fundamentale privind igiena, contaminarea și siguranța copiilor noștri. În plus ne satisface dorința de a găsi ușor o explicație simplă care identifică automat cauze când observă evenimete în succesiune. Nu în ultimul rând ne oferă și ”soluția” la îndemână: refuzați vaccinarea!

Pentru noi profesioniștii, bătălia cu ”convingerile” este foarte grea. Cu dovezile ne descurcăm. După cum spunea Jonathan Swift:”minciuna zboară în timp ce adevărul vine din urmă șchiopătând.” Din păcate zborul minciunii este facilitat de social media care oferă tuturor posibilitatea de a exprima păreri nesolicitate și nedocumentate. Papa Francisc, care a fost obiectul și victima a numeroase fake-news, a spus: ”Cred că media ar trebui să fie clară și transparentă și să nu cadă pradă bolii numite coprofilie, adică să se ocupe numai de scandaluri și lucruri murdare, chiar dacă sunt reale. Atâta timp cât oamenii au predispoziția naturală pentru boala numită coprofagie  se pot produce multe nenorociri.”

În concluzie, Brandolini, Fanelli, Swift și Papa Francisc ne spun același lucru:

  1. Minciuna îți cere mai puțin efort s-o inventezi decât s-o combați,
  2. Minciuna are nevoie de mai puțină inteligență s-o inventezi decât s-o combați,
  3. Minciuna se răspândește mai repede decât adevărul care o combate.

De aceea efortul de combatere a minciunii și promovare a adevărului trebuie săfie colectiv și permanent.

Dr. Oană Sever-Cristian


Pierdut în complexitate

Una dintre problemele grele ale medicinei clinice este că nu avem nici o modalitate satisfăcătoare de a traduce efectul statistic dovedit al unui tratament, în beneficiu pentru pacientul pe care-l tratez. Această incertitudine este generată de faptul că noi măsurăm efectul unui tratament asupra unui grup de pacienți. Companiile farmaceutice trebuie să dovedească că tratamentul propus aduce un beneficiu satisfăcător unui  număr mare de pacienți, pentru ca agenția de reglementare să  emită o autorizație de punere pe piață. Mai apoi mii de medici trebuie convinși să recomande medicamentul la milioane de bolnavi. Medicii pot să citească în original toate studiile care-i interesează pe https://clinicaltrials.gov/. Acest efort este puțin probabil să le aducă vreo informație clară dacă medicamentul îl va ajuta sau nu  pe pacientul aflat în fața sa. Știm cu precizie de ceasornic că, de exemplu, medicamentul vindecă 5 bolnavi din 100, dar nu avem cum ști care sunt cei cinci. Pacienții, la rândul lor, vor să știe cu cât le va îmbunătăți prognosticul tratamentul propus, fie comparativ cu absența oricărui tratament, fie comparativ cu alte tratamente existente. Pentru a răspunde medicul trebuie să știe istoria naturală a bolii, incidența și prevalența ei, și să descrie în ce constă diferența adusă de tratament. Măiestria medicului constă în a traduce rezultatul studiilor clinice în informație semnificativă pentru pacient. Există trei modalități de a măsura efectul tratamentului.

Reducerea riscului relativ. Aceasta arată cu ce procent scade un eveniment advers (de exemplu decesul) la cei tratați cu noul medicament față de cei netratați, sau tratați cu un medicament mai vechi. De exemplu, după administrarea noului tratament, la lotul observat decesele scad cu 50% față de lotul martor. Rezultatul este entuziasmant dar înșelător și de aceea mai relevantă este a doua metodă de măsurare.

Reducerea riscului absolut. Dacă incidența deceselor la lotul martor este de 2 la 100.000, atunci scăderea de 50% înseamnă 1 pacient. Deja încep să mă îndoiesc de utilitatea noului tratament. Totuși pentru clarificare e mai bine să apelez la a treia metodă.

Număr necesar să fie tratați (NNT). Mai pe larg, Numărul de pacienți ce Necesită să fie Tratați pentru a evita un deces sau un alt efect advers. Acesta ne arată câți oameni cu o anumită boală trebuie să ia un tratament ca să se producă un efect dezirabil sau pentru a se evita un efect advers (prevenirea decesului sau a infarctului). Aceasta este deocamdată cea mai clară metodă de a descrie eficiența unui tratament sau a unei intervenții. Este inversul reducerii riscului absolut. Există de asemenea ”numărul necesar pentru a vătăma” adică măsurătoarea folosită pentru a descrie efecte adverse precum efectele secundare nedorite.

Pentru ca evaluarea să fie relevantă este necesar să definești care este rezultatul pe care speri să-l obții și să-l discuți cu pacientul. Ce vrei: o viață mai lungă, mai puțin absenteism de la muncă, un control mai bun al durerii, un somn mai liniștit? Studiile clinice au tendința să urmărească marile evenimente ca decesul, infirmitatea, dar pacientul are ținte mai degrabă pe termen scurt și nu în ultimul rând evitarea efectelor adverse ale tratamentului. Iată câteva ținte urmărite mai frecvent în studiile clinice: mortalitatea specifică bolii, mortalitatea generală (de orice cauză), supraviețuirea, ținte agregate (de exemplu orice eveniment vascular), internări în spital, ameliorarea simptomelor ( de exemplu măsurată prin consumul de analgezice). Iată câteva exemple de NNT, vezi și: https://www.thennt.com/ .

StudiuRezultat țintăNNT
Statine în prevenția primarăDeces, (IMA)931,  (78) pentru 5 ani
Statine în prevenția secundarăDeces, (IMA)30, (15) pentru 5,4 ani
Hipertensiune ușoarăAVC850 pentru 1 an
Hipertensiunea sistolică a bătrânuluiAVC43 pentru 4,5 ani
Aspirina în IMADeces40
Streptokinaza în IMADeces40
IECA în ICC clasa IVDeces6 pentru 1 an

Cifrele pot părea dezamăgitoare, dar ca medic practician nu ai decât o soluție ca să vezi eficiența, și anume să încerci tratamentul la pacientul tău. Judecăm în generalități dar avem de învins incertitudini și de rezolvat cazuri concrete.

Dr. Sever-Cristian Oană


Înțelepciunea mulțimilor și umilirea publică a experților

”Înțelepciunea mulțimilor” este un termen tehnic și extrem de precis. El se referă la faptul că suma opiniilor  unei mulțimi de experți este întotdeauna mai precisă decât opinia unui singur expert. În sensul acestei definiții expert este oricine care cunoaște în profunzime problema pusă în discuție. Deci la un moment dat fiecare dintre noi poate fi expert în ceva, dar nimeni  nu poate fi expert în toate, tot timpul și mai ales nu în medicină. Condiția principală pentru atingerea acestui nivel de înțelepciune este ca opiniile să fie exprimate independent, adică fiecare expert să nu cunoască dinainte opinia celorlalți. Dacă mulțimea nu este formată din experți fenomenul devine ”prostia mulțimilor”.  Dacă experții își cunosc dinainte opiniile unii altora și se lasă dominați de cel mai carismatic sau agresiv, fenomenul devine ”nebunia mulțimilor”. Toate aceste fenomene sunt ușor de observat pe social media. Acestea au oferit o voce tuturor celor care altfel nu ar fi avut ocazia să se facă auziți, sau ar fi fost intimidați sau obstrucționați de autorități. Deci efectul este benefic, dar are consecințe morale. Problemele încep când analizăm conținutul acestor mesaje. Cum nu toți pot fi experți, majoritatea își exprimă frustrările legate sau nu de problema dezbătută.  De obicei trec rapid și direct la blamarea și umilirea celor care expun o opinie competentă care nu le convine. Anonimitatea de facto a celor activi pe social media îi scutește să-și justifice reacțiile și îi încurajează să devină agresivi. Lipsa argumentării și siguranța dată de absența prezenței fizice a interlocutorului, le permite să denigreze pe oricine și orice realizare. Desigur agresivitatea lor ar fi mult mai redusă dacă ar trebui să-l privească în ochi pe cel pe care-l condamnă. În plus ar trebui să producă oarecare argumente și să dovedească dacă au vreo expertiză asupra subiectului.  Consecințele morale ale acestei cacofonii mediatice sunt însă mult mai profunde.

 Libertatea de exprimare lipsită de frâul educației și al civilizației duce la un regres social. Pur și simplu oamenii voluntari și vigilenți uită distincția dintre cultura vinei și cultura umilirii, dintre justiția personală și cea impersonală. În societățile primitive răspunsul față de cel care greșea era umilirea publică. Logica conflictului tribal era că, dacă un membru al tribului tău era umilit/agresat, onoarea întregului trib era afectată și fapta trebuia răzbunată. Așa începea ciclul potențial fără sfârșit al răzbunărilor, precum între familiile Montague și Capulet sau între familiile mafiote contemporane. Civilizația se bazează tocmai pe interzicera culturii răzbunării. Justiția și iertarea sunt codificate cu ponderi diferite în Vechiul și Noul Testament. Democrația ateniană și Codul de legi roman trec răzbunarea sub controlul social al tribunalelor impersonale care deliberează pe baza audierii ambelor părți. Cultura umilirii este înlocuită de cultura vinei. Cultura primitivă a umilirii concepe moralitatea ca pe o cerință externă – adică ce așteaptă alții de la noi. Cultura vinei, elaborată de evrei, greci și romani, concepe moralitatea ca o voce interioară – vocea conștiinței care ne spune dacă am greșit sau nu. În cultura vinei se face o distincție clară între păcătos și păcat. Fapta poate să fie greșită, dar integritatea făptașului ca persoană rămâne intactă. De aceea vina poate fi ușurată de remușcare, mărturisire, reparare și angajamentul de a nu repeta fapta. În cultura vinei există pocăință și iertare. În cultura umilirii nu există iertare ci doar un fel de împăcare însoțită de auto-umilire. În cultura vinei are rost să mărturisești păcatul. În cultura umilirii are sens să ascunzi fapta greșită prin orice mijloace.

Ceea ce vreau să spun este că întoarcerea la umilirea publică și la justiția voluntară, sumară și  fără autoritate legală, prezentă pe social media, nu este un pas spre minunata lume nouă ci un regres spre lumea pre-creștină și pre-socratică. Cred că noi, ca medici, putem mai mult de atât!

Dr. Cristian-Sever Oană

Medic primar MF