Ajuta-ți medicul!

Ajută-ți medicul!
Are medicul nevoie de ajutor în exercitarea misiunii sale? În practica medicală modernă are nevoie atât de ajutor cât și de ajutoare. Paternalismul medical s-a întemeiat pe un imens orgoliu pentru că fondatorul, Asclepios fiul lui Apolo, era totuși semizeu. Mai apoi, practica medicală a devenit apanajul oamenilor, iar aceștia, în lipsa puterii divine au dezvoltat un complex de superioritate bazat pe puterea cunoașterii. Dacă îți doreai putere asupra oamenilor și nu puteai deveni rege, puteai în schimb deveni medic. Dezvoltarea și difuzarea științei împreună cu eliberarea treptată a oamenilor de sub tiranie au dovedit că paternalismul medical e o formă de hubris, care mai devreme sau mai târziu este pedepsit. Asclepios a fost trăznit de Zeus când a adus la viață un cadavru! Umilința în fața imensității suferinței umane, dar și în fața complexității de necuprins a medicinei moderne, este în final benefică pentru că orice contribuție, din partea oricui ajută.
Pacienții sunt de multe ori prezentați ca victime ale erorilor medicale. Cealată victimă a erorii medicale este medicul însuși. Dacă cerem medicului doar competență tehnică și îndemânare, putem foarte ușor să trecem cu vederea pacientul. Un vechi adagiu, desigur autoironic, spune: ”ce frumoasă ar fi medicina dacă nu ar exista toți acești pacienți care să ne sâcâie cu suferințele lor!” Din fericire pacientul nu este doar problema medicinei ci poate fi și parte a soluției dacă este implicat în propriile îngrijiri. Mulți medici se tem, cu oarecare temei, că implicarea pacienților în îngrijire ar putea duce la creșterea numărului de reclamații și la creșterea sarcinilor personalului medical deja stresat și insuficient. Desigur efortul de a explica și de a-l face pe pacient să înțeleagă costă timp și nervi. Dar un pacient lămurit și cooptat în procesul de îngrijire devine un membru valoros al echipei și un aliat la nevoie. Să nu uităm că pacientul este martorul privilegiat al propriei suferințe atât în calitate de obiect al tratamentului cât și ca observator constant al echipelor medicale care vin și pleacă. Îngrijirea centrată pe pacient nu se poate lipsi de participarea activă a pacientului. Pacientul nu va dori sau nu va putea întotdeauna să participe, precum în cazul urgențelor sau al terapiei intensive. El va trebui însă întotdeauna încurajat să se implice în inițiativele privind siguranța asistenței medicale. Deci nu se pune problema dacă pacientul să fie implicat în respecatrea măsurilor de siguranță, ci doar cum și cu ce rezultat.
Asociația medicilor de familie București – Ilfov (amf-b.ro) dorește să dezvolte o alianță cu pacienții pentru sporirea gradului de siguranță a îngrijirilor medicale și propune spre dezbatere un cod de conduită intitulat simplu Ajută-ți medicul!
Dr. Oană Sever Cristian

Ajută-ți medicul!
1. Cel mai important mod prin care poți să-ți ajuți medicul să evite erorile medicale este să devii membru al echipei medicale care te îngrijește.
2. Asigură-te că toți medicii care te îngrijesc știu toate medicamentele pe care le iei, fie că sunt medicamente pe bază de rețetă, fie suplimente dietetice precum vitaminele sau produsele din plante.
3. Asigură-te că medicul tău știe ce alergii și ce reacții adverse la medicamente ai.
4. Roagă medicul să-ți facă o schemă terapeutică pentru administrarea medicamentelor pe care să o poți citi oricând.
5. Cere informații privnd medicamentul pe care trebuie să-l iei în termeni pe care să-i poți înțelege:
– Pentru ce iau medicamentul?
– Cum trebuie să-l iau și cât timp?
– Ce efecte adverse sunt mai frecvente și ce fac dacă le am?
– Pot să iau acest medicament împreună cu cele pe care le iau deja?
– Ce alimente sau băuturi să evit cât timp iau acest medicament?
6. Cînd ridici medicamentul de la farmacie asigură-te că e cel prescris de medic și că ai înțeles modul de administrare.
7. Cere informații scrise despre posibilele reacții adverse ale medicamentului.
8. Dacă poți alege, mergi la spitalul care face cel mai frecvent operația sau procedura de care ai nevoie.
9. Cât timp te afli în spital întreabă personalul medical cu care ai contact fizic dacă s-a spălat pe mâini.
10. La externarea din spital asigură-te că ai primit toate documentele medicale, inclusiv rețeta și planul terapeutic sau de recuperare.
11. Dacă vei fi supus unei intervenții asigură-te că ai înțeles implicațiile și că ai căzut de acord cu medicul curant asupra ceea ce urmează să-ți facă.
12. Verifică cine e medicul care răspunde de tine pe perioada spitalizării.
13. Asigură-te că personalul medical care te îngrijește în spital deține toate informațiile medicale relevante despre tine.
14. Cere medicului curant să-ți explice rezultatul testelor și implicațiile diagnosticului și procedurilor la care ai fost supus.
15. Cere unei rude sau prieten să asiste la discuția de mai sus.
16. Cere medicului de familie să coordoneze, să armonizeze și să integreze recomandările de îngrijire și tratament făcute de specialiștii care te-au examinat.
17. Programează-te la medic și nu aștepta ca boala să se agraveze și să devină o urgență.

Cealaltă victimă a erorii medicale

Orice eroare medicală face două victime: una este pacientul, cealaltă este medicul. Eroarea este intrinsecă oricărei acțiuni umane. Odată ce oamenii au inventat avionul, au inventat și accidentul de avion. În mod ciudat medicina modernă nu pare să accepte greșeala sau eroarea. Progresul tehnologic excepțional din ultima sută de ani a creeat iluzia, atât pacienților cât și medicilor, că medicina este este o activitate precisă și sigură. Testele de laborator care identifică cantități infinitezimale de substanțe, testele genetice care-ți stabilesc trecutul și viitorul, imaginile de mare rezoluție care se rotesc în trei dimensiuni, toate au creeat iluzia perfecțiunii și au ridicat până la cer așteptările oamenilor.
Medicii au fost și ei luați de acest val de entuziasm tehnologic. Prea puțini mai pun la îndoială progresul și rezultatele sale. Multe congrese medicale au fost inundate de prezentări ținute de reprezentanți, mai mult sau mai puțin mascați, ai producătorilor de medicamente și echipamente medicale. Unii medici vin la congrese pur și simplu ca să-și confirme certitudinile și să primească instrucțiuni de utilizare. Îndoiala sistematică și argumentată a fost exilată din agora medicală. Această atitudine se datorează în parte și greșelilor din educația medicală. Viitorii medici sunt educați să fie pro-activi și competitivi. Insuccesul este cel mai mare păcat medical, iar îndoiala nu face decât să paralizeze acțiunea. Diagnosticul diferențial care era regina raționamentului medical, pur și simplu a dispărut din unele cărți. Rezultatele fals pozitive și fals negative ale testelor de laborator sunt exilate la anexe sau în notițe de subsol. Rezultatul acestor neglijențe în educație i-a facut pe cei mai slabi de înger să se creadă infailibili. De aici numărul prea mare de semizei medicali în viață. Este de înțeles că pacientul își dorește un medic infailibil care să-l salveze. Este însă inacceptabil ca medicului însuși să i se urce la cap infailibilitatea. Cum toate intervențiile noastre au un grad mai mare sau mai mic de probabilitate de reușită, inevitabil apar și eșecurile. Atunci semizeul medical, dovedit calp, este răsturnat de pe soclul său. Căderea îi poate fi fatală profesional. Cu un pic de modestie și curiozitate ar fi putut observa că Biserica, cu experiența ei milenară, se ferește să proclame sfinți persoane în viață. Ea știe că natura umană este supusă greșelii.
Virtual orice profesionist din domeniul medicinei știe ce chinuri îl așteaptă dacă face o greșeală gravă. Te simți izolat și expus. Pândești cu febrilitate să vezi dacă cineva a observat greșeala. Agonizezi pe tema mărturisirii, și dacă da, ce și cui să spui? Derulezi în minte iar și iar întregul eveniment. Te îndoiești grav de capacitatea ta profesională. Încerci să anticipezi furia pacientului și ce pedepse vei primi. Te porți excesiv de atent cu pacientul și familia lui și regreți că nu te-ai purtat așa de la bun început. Te întrebi obsesiv dacă și-au dat seama de greșeală. Cultura medicală curentă presupune că medicii nu trebuie să se critice public între ei. De fapt corolarul acestei atitudini colegiale, care este mult mai important, spune că analiza critică și susținerea din partea colegilor este esențială în privat. Colegii își pot aminti de erorile lor din trecut și cu toții pot folosi acest prilej ca să învețe ceva.
Problema specifică în România este că trăim într-o cultură a pedepsei. Controalele, analizele, auditurile și-au pierdut scopul inițial de a îndrepta și ameliora lucrurile. Scopul oricărui control este de a pedepsi pe cineva. Începând cu polițistul de la circulație și terminând cu inspectorul fiscal, scopul controlorului este să dea o amendă. Nu un sfat, nu o îndrumare! Orice manager de spital știe că dacă se anunță un control în unitatea lui, urmează să fie demis. Nu tu planuri coerente de investiții, de implementare sau de modernizare. Vinovatul e decapitat, iar lucrurile continuă în același fel dar cu alți actori. Sistemul medical pur și simplu nu are mecanisme proprii de vindecare. În primul rând ne lipsește cultura mărturisirii, a ispășirii și a izbăvirii. Amenințarea cu procese, frica de malpraxis și blamare publică duc la reacții disfuncționale din partea medicului. Izolarea de către colegi este cea mai dureroasă, ca și cum ai fi un ciumat contagios. În această situație mulți medici buni și reflexivi, cu standarde profesionale înalte cad pradă dezolării, suferă de burnout sau caută alinare în alcool și droguri.
Ce-am putea face? În primul rând să renunțăm la cultura pedepsei. Să fim alături de colegii noștri, să ne împărtășim unii altora greșelile și îndoielile. Nu trebuie să minimalizăm erorile, în definitv un om suferă inuitl. Putem însă să le analizăm rațional și să punem la punct proceduri și mecanisme care să le evite pe viitor. Trebuie să cultivăm începând cu studenții și rezidenții practica mărturisirii greșelilor din care cu toții avem de învățat. Toți medicii avem obligația etică de a mărturisi pacientului orice eroare care-l privește și care-i poate face un rău. Și cu toții avem obligația umană de a ne cere iertare. Pacientul poate fi în suferință și confuz, iar atunci are cea mai mare nevoie de sprijinul și îndrumarea medicului și a echipei sale. Pacientul nu este un obiect și de aceea trebuie inclus în echipă ca să participe la procesul propriei îngrijiri. Un pic de umilință din partea medicului, dar și din partea pacientului față de complexitatea și incertitudinile medicinei va duce, cred, la diminuarea numărului de victime. Nu servește nimănui ca siguranța pacientului să fie obținută cu prețul sacrificării siguranței medicului.
Dr. Oană Sever Cristian

Limitele omenești ale agențiilor de reglementare

Din punct de vedere fiziopatologic lucrurile sunt clare. Substanța activă din hașiș și din marihuana, A9-tetrahidrocanabinol, pe lângă faptul că acționează asupra dispoziției, are și alte efecte, precum cel de stimulare a apetitului. Efectul se datorează stimulării receptorilor canabinoizi. Acești receptori recunosc și endocanabinoizii, precum anandamida. Substanța numită rimonabant blochează subtipul de receptor CB-1și deci ne așteptăm ca astfel apetitul să scadă. Producătorii de medicamente au sesizat oportunitatea și au investit în dezvoltarea acestui medicament care ar putea limita epidemia de obezitate. Publicul s-a entuziasmat; în fine puteau mânca orice și oricât pentru că aveau pilula minune care să ne salveze de kilogramele în plus. EMA (European Medicines Agency) a aprobat rapid punerea medicamentului pe piață. Totuși… nu după mult timp de la lansare, medicii practicieni au observat un număr de efecte adverse în creștere precum anxietatea, depresia și chiar riscul de suicid. În acest moment, anul 2007, câinele de pază al pieței farmaceutice, ne-guvernamental și non-profit, Cochrane Collaboration(https://www.cochrane.org), s-a trezit și a început să mârâie. Specialiștii de la Nordic Cochrane Center au început o revizuire sistematică a articolelor științifice care au dus la aprobarea rimonabantului pentru uzul clinic în tratamentul obezității. Cercetătorii știau că datele publicate în revistele medicale academice, accesibile medicilor, erau probabil incomplete deoarece trialurile clinice cu rezultate negative nu sunt publicate. În plus, cele cu rezultate incerte sunt supuse unui intens tratament statistic de cosmetizare. Totuși cercetătorii mai știau că EMA are aceste informații deoarece producătorii sunt obligați să pună la dispoziția agenției de reglementare toate studiile clinice atunci când cer aprobarea pentru punerea pe piață. Și deoarece agenția de reglementare are rolul de a acționa în interesul pacienților europeni, ei au cerut în iunie 2007 acces la protocoalele de cercetare și la studiile clinice nepublicate, sau publicate doar ca rezumate ale unor comunicări la congrese medicale. În august, același an, EMA a răspuns că nu poate să comunice studiile clinice pentru că trebuie să protejeze interesele comerciale și dreptul de proprietate intelectuală al producătorului de medicamente. Cercetătorii au răspuns că rezultatul studiilor nu va submina cu nimic protecția intereselor comerciale ale producătorilor. În plus ei au mai adăugat o cerere nevinovată: poate EMA să le explice de ce interesele comerciale ale producătorilor de medicamente ar trebui să fie mai importante decât bunăstarea pacienților?
Medicii și pacienții lor pot lua decizii semnificative și raționale privind tratamentul unei afecțiuni numai dacă au acces la toate studiile clinice. Faptul că studiile clinice cu rezultate negative nu sunt publicate nu face decât să submineze raționalitatea acestor decizii și în ultimă instanță eficiența acestor tratamente. Până când se acumulează informațiile brute din practica clinică precum că medicamentul e ineficient sau chiar periculos, mulți pacienți vor suferi inutil, dar producătorul va apuca să vândă suficient ca să-și acopere investiția. Rolul agenției de reglementare, în cazul nostru EMA, este tocmai să evite astfel de situații. Și atunci, ce e în mintea acestor funcționari publici europeni? Nu vă gândiți la corupție pentru că chiar nu e cazul! E mai degrabă o cauză omenească, un ușor delir de putere. Ei văd toate datele, favorabile sau nefavorabile, și din postura de a-toate-cunoscători decid dacă un medicament poate sau nu să fie lansat pe piață. Doctorii și pacienții trebuie să se mulțumească cu decizia lor pentru că ei au făcut toată treaba grea. Tratamentul pacientului individual este o simplă aplicare practică a deciziei generale a agenției de reglementare. Oricine, nu neapărat medic, care a îngrijit în viața lui un suferind știe că nu există boli ci bolnavi. Contrar a ceea ce cred funcționarii EMA, un medicament nu este ”bun”, adică aprobat sau ”rău” adică respins de la comercializare. Agenția nu decide decât dacă este în interesul pacienților europeni în general ca acel medicament să fie pe piață, chiar dacă rar și cu atenționări. De altfel ștacheta pentru accesul pe piață e destul de jos situată, nu de alta dar ca să nu omoare din fașă inițiativele de cercetare și producție. Deci faptul că un medicament este aprobat pentru a fi lansat pe piață nu înseamnă că e neapărat eficient sau cel mai bun. În fiecare situație clinică particulară medicul trebuie să decidă care e cel mai potrivit medicament pentru pacientul său. Dacă pacientul nu e mai bine cu acel medicament, medicul e obligat să încerce cu altul din altă clasă farmacologică. În plus pacienții au prostul obicei să sufere de co-morbidități care limitează sau chiar interzic folosirea multor medicamente aprobate. Din cauza acestor situații clinice complexe avem atât de multe medicamente aprobate pe piață. Este deci ridicol ca reglementatorul să se laude că a aprobat un medicamet, iar noi trebuie să fim fericiți că putem să-l prescriem!
Medicii și pacienții au nevoie de toate informațiile disponibile, la fel ca și reglementatorul.
Dar să vedem ce au făcut prietenii de la Cochrane. Ei s-au adresat Avocatului poporului european (European Ombudsman) cu două cereri: 1) EMA nu reușit să motiveze pentru ce nu le dă acces la datele științifice, și 2) Pretenția nejustificată a EMA că interesele comerciale ale producătorului trebuie protejate, în condițiile în care rezultatele studiilor clinice se referă doar la eficiența și siguranța medicamentului, iar aceste informații sunt esențiale pentru medici și pacienți. Prin poziția sa obstrucționistă EMA face ca pacienții să sufere sau să moară inutil și să fie tratați cu medicamente de calitate inferioară, potențial periculoase. EMA s-a apărat spunând că studiile cuprind datele personale ale pacienților. Totuși nimeni nu le-a cerut și în plus ele pot fi ușor îndepărtate din raport. Apoi a pretins că dezvăluirea rezultatelor negative ar stimula concurența ceea ce e absurd căci nimeni nu s-ar apuca să producă un medicament ineficient. A mai pretins că designul studiului clinic randomizat este proprietaea producătorului. Pentru amuzamentul tău, dragă cititorule, precizez că prima mențiune a unui studiu clinic randomizat apare în Biblie, Daniel 1:12 și 1:13! Nu în ultimul rând a pretins că e datoria celor de la Cochrane Collaboration să dovedesacă că medicamentul e periculos. Aceasta e o dovadă de dispreț profund pentru că dacă doctorii și pacienții nu știu care e cel mai bun tratament vor lua decizii proaste care expun pacienții la riscuri inutile. Dar, ca să n-o mai lungesc, Avocatul poporului european a decis că EMA nu a reușit să răspundă credibil că obstrucționează accesul la date de interes public și în acest fel expune pacienții la risc. Avocatul poporului a studiat datele studiilor clinice și a decis că acestea nu conțin informații confidențiale sau comerciale. În anul 2009 rimonabant a fost retras de pe piață de producător datorită riscului de probleme psihiatrice și de suicid. Prin atitudinea sa arogantă EMA a fost complice la exploatrea pacienților în scop comercial. Este datoria noastră de medici practicieni să apărăm pacientul prin studierea dovezilor științifice privind eficacitatea unui medicament chiar dacă el a fost aprobat pentru comercializare. (vezi și articolul ”Surse de informare în limba română asupra medicamentelor” din acest număr al revistei.)
Dr. Oană Sever Cristian

Cursa vaccinarilor

De la sfârșitul celui de al doilea Război mondial în 1945, până la căderea comunismului în 1989, între lumea liberă și blocul comunist a avut loc o acerbă cursă a înarmărilor. În aceeași perioadă s-a desfășurat și o susținută cursă a vaccinărilor. Din fericire în această cursă cele două alianțe politice nu se concurau între ele ci colaborau în lupta cu bolile infecțioase endemice la nivel global. Abordarea acestei lupte a fost complet diferită și în concordanță cu filozofia politică a celor două lumi. În Rusia și în țările satelite decizia se lua la cele mai înalte nivele ale partidului comunist și era comunicată populației sub formă de decrete și hotărâri cu caracter obligatoriu. În America abordarea a fost democratică și concurențială și de aceea mult mai instructivă.
Președintele Statelor Unite, Franklin Delano Roosevelt, a contractat poliomielita la vârsta de 39 de ani și s-a ales cu ambele picioare paralizate. Acest lucru a fost foarte bine ascuns de consilierii săi, dar pe vremea aceea viața era mult mai ușoară fără televiziune și social media. Președintele a sprijinit din toate puterile cercetările privind producerea unui vaccin antipoliomielitic. În discursurile sale radiofonice a cerut americanilor să doneze câte 10 cenți (dime) în acest scop. ”March of Dimes” a devenit un eveniment anual și între 1938 și 1962 americanii obișnuiți au donat 630 milioane de dolari (5,4 miliarde la valoarea de azi a dolarului). În același timp presa susținea cruciada împotriva poliomielitei publicând reportaje și poze cu copii în cârje sau în închiși în ”plămâni de oțel”, ceea ce azi ar fi considerat manipulator și de-a dreptul ofensator pentru sensibilitatea publică. National Foundation for Infantile Paralysis înființată în 1938 a angajat un tânăr cercetător de numai 24 de ani, Jonas Salk care a produs după mai bine de 10 ani de cercetări vaccinul bazat pe virusul polio inactivat cu formaldehidă și administrat sub formă de injecție. În 1955 a avut loc prima campanie de vaccinare în masă a 400.000 de copii americani cu vaccinul Salk. El a fost testat pe aproape 1,8 milioane de copii numiți ”pionierii polio” într-un test dublu orb: unii au primit vaccinul, alții un placebo și ultimul lot a fost de control. Acest vaccin a fost considerat cel mai mare succes al medicinei în anii 50. Spre sfârșitul anului 1955 însă s-a produs și celebrul ”incident Cutter” care a zguduit încrederea publicului în acest vaccin. 200.000 de copii injectați cu vaccinul antipolio preparat de Laboratoarele Cutter din California au fost de fapt infectați: 70.000 au prezentat o slăbiciune musculară; 164 de copii au rămas paralizați; iar 10 au murit. Vaccinul nu fusese preparat corect și comnținea virus viu, ne-atenuat. Dezbaterile publice și controversele ce au urmat au dus la demiterea întregului minister al sănătății, dar și la apriția regulilor privind producția și securitatea vaccinurilor, precum și a organismului însărcinat să le implementeze, Divizia de standarde biologice, preluată mai apoi de Food and Drug Administration. După acest episod și cel cu thalidomida, FDA a ajuns coșmarul producătorilor de vaccinuri și medicamente de uz uman prin rigoarea științifică și severitatea criteriilor de siguranță. Lucrurile însă nu s-au blocat! Fundația care îl angajase pe Salk a angajat un concurent, pe Albert Sabin care a produs un vaccin viu atenuat administrat oral și care avea unele avantaje față de vaccinul lui Salk. Sabin și-a testat vaccinul pe o gamă largă de subiecți, începând cu propria familie și terminând cu deținuți din închisorile federale, motiv pentru care în zilele noastre ar fi înfundat el însuși pușcăria. Testarea definitivă s-a făcut însă pe 10 milioane de copii sovietici, în colaborare cu savantul rus Mihail Chumakov. Cursa vaccinărilor devenise un obiectiv planetar! În anii 60 vaccinul polio oral a devenit standardul vaccinării antipoliomielitice. În ”Sabin Sundays” 100 de milioane de americani au fost vaccinați gratuit.
În 1988, în urma succesului eradicării variolei și la propunerea Rotary International, s-a lansat programul de eradicare a poliomielitei până în anul 2000. La acel moment poliomielita era endemică în 125 de țări de pe cele cinci continente și peste 350.000 de copii erau paralizați din cauza ei. Până în 2002, Europa, Americile și Pacificul de vest erau libere de poliomielită. Lucrurile mergeau bine și în restul lumii până când imamii locali dinKano (Nigeria de nord) au interzis vaccinarea anti-polio, deoarece, credeau ei, aceasta făcea parte dintr-un plan american de a răspândi infertilitatea în lumea islamică. Rezultatul: a izbucnit o epidemie de poliomielită care s-a răspândit în 5 state vecine, iar ulterior s-a întins din Yemen până în Indonezia. Zecile de mii de copii care s-au ales cu paralizii permanente, aveau tulpina virusului polio scăpat de sub control la Kano. Din fericire în 2012 au mai fost raportate doar 215 cazuri pe plan mondial. Din păcate, în ciuda acestui progres remarcabil, tensiunile politice și religioase din unele regiuni împiedică încă eradicarea poliomielitei și reprezintă un risc pentru țările învecinate. Cursa vaccinării continuă!
Dr. Cristian Sever Oană

De ce iubim femeile

În ultimul episod din serialul Game of Thrones, vorbind despre regina Daenerys, Tyrion Lanister îi spune lui Jon Snow că ”dragostea ucide datoria”. Remarca este aproape hamletiană și conține mult adevăr. Totuși, oare datoria și dragostea sunt întotdeauna incompatibile în lumea noastră? Ca să lămurim chestiunea va trebui să privim atent ce se întâmplă în realitatea cotidiană.
Una dintre cele mai importante resurse la care apelează oamenii în situații de stres și restriște este suportul social. Deși se cunoaște de mult rolul protector față de boală al suportului social, mecanismul prin care se produce efectiv acest rol a rămas neclar. Cercetătorii și-au concentrat atenția pe două întrebări: 1) care sunt efectele bunei sau relei educații/creșteri asupra sănătății de-a lungul vieții, și 2) care este factorul ce stimulează modelarea unui comportament educativ/ocrotitor.
La prima întrebare răspunsul a venit de la studiile privind ”familiile cu risc” și efectele vieții de familie în timpul copilăriei mici asupra sănătății pentru întreaga viață. Copiii expuși abuzului și relelor tratamente au un risc crescut pentru suferințe mintale și fizice de-a lungul vieții. Chiar și în familiile ”normale”, tensiunea, conflictele, certurile, comportamentul neglijent al părinților față de copii lasă urme asupra funcționării emoționale și sociale, precum și a sănătății acestora. Observațiile medicilor și psihologilor se suprapun cu acuratețe pe modelele animale dezvoltate în laborator. În aceste modele sunt afectate sistemele de reglare și echilibrare a stresului (axul hipotalamo – hipofizo – suprarenal) și reglarea emoțională (anxietatea), dereglare ce duce la compromiterea funcționării sociale (rang inferior în grup, îngrijire redusă). Observațiile empirice la familiile umane cu risc, emoții negative și relații sociale compromise, evidențiază afectarea funcționării sistemului nervos autonom dar și a axului H-H-S. În condiții experimentale de provocare a stresului, acești oameni prezintă mult mai frecvent un răspuns plat dar permanent crescut al nivelului cortizonului precum și răspuns cardio-vascular exagerat (doar la bărbați) și o auto-evaluare negativă a stării de sănătate. Acest profil biocomportamental duce la cumularea riscului pentru tulburări mintale, boli cronice și mortalitate crescută. Pe de altă parte familiile echilibrate și grijulii le asigură copiilor resurse psihosociale pozitive cu efecte de durată asupra sistemelor neuroendocrine de reglare, a emoțiilor și a relațiilor sociale. Deci mediul familial în care îți petreci anii micii copilării este esențial pentru starea ta de bine în tot restul vieții.
La a doua întrebare răspunsul e ceva mai complicat și ne duce la un nou model explicativ. Importanța creșterii și educării materne pentru dezvoltarea biologică și comportamentală a copilului este atât de mare și de evidentă încât nu mai necesită alte discuții. Ceea ce este necesar este un nou model explicativ al faptelor empirice bine cunoscute. În privința reacției la stres și adversitate majoritatea cercetătorilor au rămas blocați în modelul biologic luptă sau fugi. Prea puțini au observat că modelul a fost elaborat studiind reacțiile bărbaților/masculilor. Reacțiile femeilor sunt însă diferite, ceea ce i-a inspirat pe Taylor și Klein să elaboreze un nou model de comportament la stres numit îngrijește și te împrietenește (tend and befriend). Răspunsul femeilor la stres și adversitate este caracterizat în primul rând de tendința de a ocroti și îngriji copiii și de a atrage resursele grupului social pentru a reduce vulnerabilitatea tuturor. Antropologic vorbind o femeie cu copii mici avea mai multe șanse de supraviețuire pentru ea și copii dacă se alia cu alte femei aflate în aceeași situație și cu ceilalți membri ai grupului din care făcea parte. Luptă sau fugi nu era o opțiune realistă pentru femeia cu copii mici expusă adversității. Îngrijește și te împrietenește a fost soluția impusă de legile evoluției. Acest răspuns comportamental este în mare parte mediat de oxitocină. Este binecunoscut rolul acestui hormon în îngrijirea copiilor, în răspunsul afiliativ la adversitate și în diminuarea reacției sistemului nervos simpatic și a axului H-H-S la stres. Opioidele endogene legate de comportamentul matern și cel afiliativ precum și de diminuarea răspunsului la stres sunt și ele implicate. Cercetările biologice sunt în curs deoarece beneficiază de numeroase modele naturale sau paradigme oportuniste oferite de legătura dintre estrogen și oxitocină precum: comparația dintre femeile cu estrogen crescut sau scăzut natural, femeile în vârstă care iau sau nu terapie de substituție cu estrogen, femei tinere la care nivelul de estrogen variază strict corelat cu ciclul menstrual. Rezultatele de până acum confirmă faptul că există diferențe semnificative între răspunsurile la stres ale sistemului nervos simpatic, ale axului H-H-S și ale afilierii mediate de oxitocină.
În concluzie, de ce iubim femeile? Pentru că pe lângă multe alte calități pe care le au, ne învață că dragostea, prietenia și grija sunt esențiale în îndeplinirea datoriei de a crește un copil, dar și a multor altor datorii. Dragostea nu numai că nu împiedică îndeplinirea acestor datorii ci este o precondiție a bunei lor realizări. Autorul crede că și politica ar putea beneficia de pe urma acestei atitudini feminine.
Dr. Oană Sever Cristian

Stăpâni, jupâni și poporime

Mărturisesc că și la vîrsta mea, relativ înaintată, am o oarecare reținere în a apela la autoritățile statului, iar tragedia de la Caracal nu a făcut decât să mi-o confirme. Nu am niciun motiv personal și rațional pentru această reținere, ci doar un vag sentiment de insecuritate. Iarăși, nu pot să dau vina pe un comportament abuziv al vreunui funcționar pentru că am avut norocul să dau peste oameni amabili. Și totuși…
Am început să înțeleg această reținere când, mai mult din întâmplare, am lucrat în administrație. Există diferențe subtile de abordare între cei veniți din afara sistemului, care se află acolo pentru realizarea unui proiect de reformă, și profesioniștii din sistem. În timp ce colegii mei și cu mine urmăream realizarea unui obiectiv precis, veteranii din administrație aveau o viziune mai comprehensivă. Pe deoparte ei, ca reprezentanți ai statului, urmareau conservarea acestuia în forma existentă, iar pe de altă parte urmăreau să-și conserve statutul și puterea personală. Majoritatea nu făceau acest lucru în mod ostentativ ci mai degrabă subtil dar destul de limpede. Pot să înțeleg perspectiva lor pentru că rolul birocrației este să conserve statul și să-l facă să funcționeze. Am cunoscut ministere care erau ținute în funcțiune de cîțiva înalți funcționari publici de cea mai bună calitate. Ceea ce nu pot accepta este tehnica de lucru cu cetățeanul, de la nivelul de administrație mediu în jos. Tehnica funcționarului este să-l destabilizeze pe petent/solicitant pentru ca acesta să fie fericit că a scăpat cu un simplu refuz. Adică propunerea sau solicitarea ta ca cetățean este ilegitimă, ilogică și inoportună din start. De puterea funcționarului din fața ta depinde dacă va fi luată în considerare sau nu, dar mai înțelept este să o retragi până nu descoperă ei ceva în neregulă despre tine! S-au emis sute de ipoteze pentru explicarea acestei atitudini, începând de la lipsurile din educație până la defecte de caracter sau spirit de gașcă. Toate pot conține un grăunte de adevăr și probabil au ponderi diferite în fiecare caz în parte. Totuși eu cred că trecem prea ușor cu vederea peste rolul tradiției noastre seculare în formarea corpului funcționarilor statului.
În evul mediu în Țările Române, stăpânul (boier sau voievod) își alegea niște jupâni de încredere care să se ocupe de menținerea ordinii publice și strângerea dărilor. Colectarea impozitelor era de departe acțiunea cea mai importantă, iar lanțul de comandă începea direct de la Înalta Poartă. Numirile se făceau de sus în jos, iar decontările de jos în sus, adică fiecare răspundea față de cel care l-a pus în slujbă. Voievodul trebuia să plătească birul anual (haraciul) care însă nu era stabilit ca procent din venitul țării ci în funcție de nevoile Porții. Pe lânga acesta, care de bine de rău era fix și previzibil, se adăugau darurile neoficiale (rușveturi) către sultan, vizir și alți funcționari imperiali, imprevizibile și de obicei mai mari decît birul oficial. În plus voievodul trebuia să-și plătească creditorii, cu banii cărora cumpărase tronul, și să mai pună și bani deoparte pentru zilele negre. Deci voievodul punea presiune pe jupânii săi credincioși să adune acești bani, iar aceștia aveau dreptul să-și oprească 10% din suma colectată. Eviden că ei își opreau mai mult căci vremurile erau tulburi și schimbările de domnie frecvente (alți stăpâni, alți jupâni!). Toți acești bani erau generați prin activități agricole și comerciale de popor, care pe lângă aceste plăți trebuia să-și asigure hrana și reluarea ciclului economic. Nici nu se punea problema de economisire și investiție în dezvoltare, iar singurii care mai puneau bani deoparte erau boierii. Pentru ca tot acest lanț de plăți să funcționeze fără sincope trebuia ca poprul să fie intimidat prin comportamentul imprevizibil al jupânilor și stăpânilor și eventual prin forță brută. Era de neconceput ca cineva să dea socoteală contribuabilului și, în general, stăpânii nu dădeau socoteală jupânilor, iar Poarta nu dădea socoteală nimănui. De altfel comportamentul imprevizibil al eșaloanelor superioare față de cele inferioare era caracteristica esențială a întregului lanț de impozitare și comandă din Imperiul Otoman. Singurul care a reușit să-l rupă a fost Mihai Viteazul , dar el a păstrat intact lanțul intern de comandă și impozitare.
Nu întru totul diferit de marele voievod s-au purtat și tinerii pașoptiști care au edificat România modernă. Ei și-au dorit un stat al lor care să nu mai plătească bir otomanilor, iar resursele să rămână în țară pentru dezvoltare. Nu puteau însă face acest lucru fără un aparat administrativ, iar singurii aflați la îndemână erau jupânii. Evident ei nu s-au mai numit așa, iar stăpânii nu mai erau neapărat boieri sau voievozi ci politicieni. Nici banii nu se mai duceau la Stanbul ci în conturi private românești sau apusene. Totuși, în esență realitatea lanțului de comandă a rămas aceeași. Noii funcționari publici erau numiți de noii stăpâni politici pe bază de încredere și loialitate. Ei nu dădeau socoteală în fața cetățeanului ci în fața șefului de partid care i-a numit. Vasile Lascăr a încercat la sfârțitul secolului al XIX-lea să asigure funcționarului public stabilitatea și independența față de factorul politic asemănătoare cu a magistratului. A reușit să reformeze și să modernizeze doar poliția.
În Europa vestică și de nord și în comunitățile germane din Transilvania lucrurile au evoluat diferit. Comunitățile locale se organizau și se administrau singure. De exemplu cetățile săsești își alegeau primarul, judecătorul și preotul. Majoritatea funcțiilor administrative ale cetății erau eligibile, iar unele erau îndeplinite prin rotație de toți locuitorii apți (cam ca în Atena antică). Impozitul era negociat cu puterea regală suzerană și stabilit pe baze economice raționale și deci previzibil. În acest caz administratorii cetății erau mult mai puțin înclinați să se poarte abuziv cu concetățenii lor. Centralizarea puterii statului modern nu a reușit să distrugă această tradiție occidentală.
Comunismul nu a reușit decât să înrăutățească lucrurile în administrație. Deși controlul fluxurilor de bani era mult mai strict și evaziunea mult mai rară, lanțul de comandă, stăpân – jupân – popor, s-a păstrat învelit în poleiala ideologică a luptei de clasă și egalitarismului. Comportamentul imprevizibil al conducerii partidului a atins toate aspectele vieții sociale tocmai pentru a inspira teamă poporului. Niciun șef nu dădea socoteală decât partidului care l-a numit pe post. Poporenii, numiți acum cetățeni nu contau mai mult decât în evul mediu.
După Revoluție, noua clasă politică a preluat aparatul administrativ existent și l-a folosit în interes propriu. Cetățenii pot schimba prin vot politicienii, dar aceștia au observat că e mai bine să-și împartă avantajele între ei și să nu reformeze corpul funcționăresc. Imprevizibilitatea funcționarilor publici derivă din imprevizibilitatea agendei politicienilor care-i numesc și care e diferită de cea a cetățenilor. Nesiguranța funcționarului public este la fel de mare ca și anxietatea cetățeanului pentru că nici el, funcționarul, nu știe agenda ascunsă și interesele politicianului aflat la conducere. Această nesiguranță este cauzată de faptul că majoritatea funcționarilor publici sunt numiți pe funcții cu delegație și nu prin concurs. El poate zbura de pe funcție ori de câte ori agenda și interesele politicianului se schimbă. Această stare de nesiguranță indusă atât administrației cât și cetățenilor împiedică evident dezvoltarea și modernizarea țării. Orice reformă ar trebui să înceapă cu emanciparea funcționarului public. Suntem încă datori ca țară să realizăm idealul propus acum un secol de Vasile Lascăr, de a transforma administrația în noua magistratură.
Oană Sever Cristian

Nimeni nu e mai presus de boală

În opera sa Istorii Herodot povestește cum în Babilon bolnavii erau scoși în drum și primeau sfaturi de la trecători care avuseseră aceeași suferință și se vindecaseră. Această practică reflectă o profundă solidaritate umană și nu are nimic de-a face cu prezența sau absența doctorilor. De altfel practica medicală profesionistă era suficient de răspândită în societatea babiloniană pentru a fi reglementată de Codul lui Hammurabi. Deci încă din zorii civilizației solidaritatea cu suferința și întrajutorarea ne-au însoțit, în paralel cu practica medicală oficială. De aceea mi se par inadecvați acei medici care îi ceartă pe pacienți pentru că au cerut sfaturi de la prieteni sau de pe internet. A cere ajutor la nevoie este un instinct mai vechi decât practica medicală care trebuie prețuit și eventual completat sau corectat cu sfaturi profesioniste. Este mai degrabă un motiv de neliniște faptul că a trebuit să treacă peste 3000 de ani până când statele s-au hotărât să patroneze sisteme de asigurări sociale de sănătate (Bismarck, Beveridge). Cum s-a descurcat oare societatea cu boli și bolnavi în tot acest timp? În general bine pentru că altfel nu am fi supraviețuit. Antropologii și sociologii s-au aplecat cu curiozitate asupra chestiunii, iar observațiile lor sunt interesante și pentru medicii practicieni pentru că ne arată ce rol atribuie societatea meseriei noastre. Răspunsul este măgulitor dar în același timp înfricoșător prin dimensiunea responsabilității.
Creșterea și descreșterea civilizațiilor se bazează pe trei elemente fundamentale: o populație sănătoasă, o populație instruită, un mediu social sigur dat de un sistem juridic rațional și imparțial. Am să ilustrez cu un exemplu șocant, epidemia de ciumă – Moartea neagră – care a bântuit Europa între 1347 și 1351. În patru ani a murit jumătate din populația Europei și numai în ținuturile de limbă germană au dispărut 40.000 de localități dintr-un total estimat de 170.000. A fost nevoie de 200 de ani ca populația să-și revină, iar întârzierea economică este estimată la 150 de ani. Deci până să înceapă să prospere economic și social oamenii trebuie să fie sănătoși. Educația le oferă un avantaj în această competiție, iar justiția îi ferește de abuzurile celor privilegiați și temporar puternici. Îngrijirea sănătății individuale și publice, alături de educația publică și administrarea cu înțelepciune a justiției sunt deci marii egalizatori care oferă fiecărui membru al societății o șansă de a prospera. Oamenii au înțeles și fără ajutorul filozofilor că boala și suferința amenință să destrame țesutul social. Medicina asigură integrarea funcțiilor sociale și până la urmă ordinea socială și de aceea practicienii ei sunt ținuți la mare prețuire în societățile evoluate. Activitatea medicală nu ține de economie, deci nu este un business și de aceea codurile de practică medicală au accentuat aspectele sociale și etice ale meseriei. Medicii hotărăsc cine și pentru cât timp poate fi scutit de sarcinile sale sociale și economice și trebuie îngrijit de ceilalți membrii ai comunității. Aceste beneficii nu sunt însă nelimitate, iar pacientul trebuie să se străduiască, conform standardelor comunității în care viețuiește, să se vindece. Rostul medicului și al medicinei este să recupereze cât mai mulți suferinzi pentru a se reîntoarce în rândurile celor sănătoși și activi social. Societățile primitive sunt deseori ostile față de bolnavi și nu de puține ori îi exclud din teama izvorâtă din necunoaștere sau lipsa de resurse. Toate civilizațiile au înțeles însă că chiar dacă viața bolnavului e diferită și presupune o oarecare izolare, acest om nu este lipsit de compania semenilor săi. Ba din contra, bolnavul ocupă centrul vieții familiei care se dedică îngrijirii lui și chiar cel mai sărac și singur beneficiază de o relație omenească caldă și apropiată cu medicul său și cu îngrijitorii săi din temple, mănăstiri, bolnițe sau spitale. Boala îi scutește pe oameni de multe obligații, dar în societatea modernă bazată pe cerere și ofertă pare să-i expună unui mare risc financiar. Sistemele moderne de asigurări sunt tocmai plasa de siguranță care-i salvează pe bolnavi de ruina financiară. Dimensiunea financiară însoțește actul medical dar nu și-l subordonează. Medicina modernă are costuri considerabile dar ele pot fi acoperite prin solidaritate socială și prin mecanisme economice de piață. Medicina, prin îngrijirea sănătății, permite actorilor sociali să se înscrie în competiția economică, dar ea nu face parte din piață. Medicna este mai degrabă arbitrul pieței pentru că încearcă să asigure participanților șanse egale din punctul de vedere al sănătății. Deci piața nu trebuie să se întoarcă împotriva medicinei pentru că duce la destrămarea țesutului social, dar nici medicina nu poate ignora piața. În România asistăm la un astfel de conflict între medicină și piață, păgubos pentru toată lumea. Mărul discordiei este de data asta taxa de clawback.
Taxa de clawback impune producătorilor de medicamente – nu distribuitorilor și nici farmaciilor – să returneze statului român o parte din profitul realizat în urma vânzărilor de medicamente compensate care depășesc suma alocată acestora de Casa Natională de Asigurări de Sănătate.
Clawback-ul are o definiție complicată: este impozitarea cu 70 de procente a oricărei sume care depășește volumul de vânzări de medicamente aferent anului 2009. La cei 70% se adaugă încă o taxă, cuprinsă între 5% și 12%, la volumul total al vânzărilor.
Scăderea prețurilor la medicamente aplicată din 2015, după un ordin care ar fi trebuit să intre în vigoare în anul 2009, a fost mișcarea prin care producătorii de medicamente plătesc până la 25% din cifra de afaceri pentru clawback.
Ignorarea pieței de către politicieni a dus la retragerea unor medicamente ieftine de pe piața românească și la înflorirea exportului paralel. Ambele acțiuni sunt legale și raționale din punct de vedere economic. Dacă prețul de producție este egal sau mai mare decât prețul de vânzare (deci nu asigură un profit minim care să permită reluarea ciclului de producție) e logic să retragi produsul de pe piață. Este adevărat însă și faptul că la multe medicamente generice prețul substanței active este mai mic decât prețul foliei de aluminiu în care e ambalat medicamentul. În plus importatorul poate revinde un medicament, cu prețul scăzut artificial la noi, în orice altă țară din UE unde prețul e mai mare. Chiar dacă administratorii sănătății din România au dorit să protejeze populația săracă, ignorând legile economice nu au reușit decât să o lipsească de medicamente esențiale și în ultimă instanță să amenințe însuși țesutul social. Dacă vrei să protejezi un segment de populație nevoiașă nu scazi artificial prețul la medicamente pentru că atunci profită și cei cu venituri mari care nu au nevoie de protecție. Deci este în ultimă instanță și o măsură ne-etică pentru că oameni cu nevoi inegale nu trebuie tratați egal, după cum observase și Aristotel acum mai bine de 2000 de ani. Protecția socială trebuie acordată țintit doar celor aflați în nevoie. Culmea e că avem deja un mecanism funcțional privindu-i pe pacienții cu pensii mici care beneficiază de reduceri suplimentare la medicamentele compensate mai slab de pe lista B. Nimic nu ne împiedică să extindem și să perfecționăm acest sistem care funcționează. Pe de altă parte de ce să pui taxa de clawback la medicamente care nu sunt expuse riscului de abuz la prescirere. Ce medic ar prescrie in exces enalapril sau metformin? Și mai ales ce pacient le-ar lua dacă nu are diabet sau hipertensiune? Abuzul de prescriere este succesul de netăgăduit al marketingului. Unele medicamente sunt promovate pentru indicații diferite de cele pentru care au fost create. Aici însă cheia de control sunt protocoalele de prescriere. Desigur un medicament poate fi util în afara indicației de bază dar în acest caz prescrierea nu trebuie făcută în sistemul de asigurări. Tot un succes dar de marketing negativ, este și lipsa litiului de pe piața românească. Importatorii nu-l aduc pentru că e prea ieftin și riscă să nu-și recupereze banii. La fel de adevărat este și că medicamentele propuse ca înlocuitori sunt mult mai scumpe, deci mai profitabile. Întrebând un producător local de ce nu-l face, pentru că nu mai e protejat de patent, mi-a răspuns că pur și simplu medicii nu-l recomandă pacienților. Iată deci că nu sunt doar medicamente orfane (cu o piață foarte restrânsă pentru boli rare) dar și medicamente uitate care au piata dar medicii au uitat de ele. Și în acest caz există soluții cum ar fi compania de stat de import de medicamente Unifarm aflată din păcate în moarte clinică. Existența și activitatea ei nu este anticoncurențială pentru că rolul ei nu este profitul sau distorsionarea pieței ci protecția bolnavilor nevoiași.
În concluzie, sănătatea este vitală pentru că capacitatea omenilor de a performa este cea mai importantă resursă socială. O prevalență prea mare a bolilor duce la disfuncții sociale. Medicina este arbitrul care garantează egalitatea pentru toți cei ce se angajează în competiția economică și socială, pentru că nimeni nu e mai presus de boală. Medicna este o profesiune non-economică dar care are strânse legături cu economia și dreptatea socială.
Dr. Oană Sever Cristian