Ucenicul vrăjitor sau despre capcana managementului

Vasile al II-lea din dinastia macedoneană a fost încoronat basileu alături de fratele său Constantin al VIII-lea pe 10 ianuarie 976 în catedrala Sfănta Sofia din Constantinopol. Încoronarea venea după un lung război civil între numeroși pretendenți cu noroc schimbător. Vasile însuși a fost contestat în primii ani de domnie dar a reușit să se mențină pe tron. După bătălia care a pus capăt războiului civil Vasile a dorit să se întâlnească personal cu unul din capii rebeliunii, Bardas Skleros. Tânărul basileu i-a cerut sfatul mai vârstnicului domestikos. Cum ar putea pe viitor să ferească imperiul de vrajba civilă care îl tulbura de peste o generație. Foarte sincer, Skleros, fost guvernator general, l-a sfătuit pe împărat să țină în frâu puterea nobilimii militare din provincii: ”…taie-le aripile guvernatorilor care devin prea mândri. Nu permite niciunui general să dispună de resurse prea mari în campanii. Istovește-i cu impozite exagerate, nedrepte, ca să fie ocupați cu propriile lor afaceri.” Vasile a urmat toată viața sfatul lui Skleros și s-a transformat dintr-un prinț playboy într-un împărat ascet care și-a dedicat toată viața consolidării imperiului Bizantin. Nici măcar nu s-a însurat, iar la tron i-a urmat fratele său Constantin al VIII-lea. La moartea lui Vasile al II-lea, pe 15 decembrie 1025, Imperiul Bizantin se întindea din sudul Italiei până în Caucaz și de la Dunăre până în Palestina. De la Justinian încoace niciodată nu mai fusese atît de mare și puternic. Și atunci, unde a greșit Vasile al II-lea? Basileul nu a greșit în sensul comun al termenului. El avea de rezolvat o problemă, războaiele civile, pe care a rezolvat-o cu brio, dar nu a putut prevedea toate consecințele istorice. De altfel bizantinii știau că viitorul în general și istoria sunt imprevizibile și de aceea evitau cu obstinație confruntările militare decisive precum și aventurile politice. De asta imperiul lor a rezistat peste 1000 de ani! Revenind, împăratul nu a văzut decât partea proastă a nobilimii militare, dorința de răzmeriță, deși ei aveau și un rol foarte important. Imperiul Bizantin era împărțit în provincii numite theme. Fiecare themă avea armata proprie, iar comandantul, strategos, era și guvernator. Conducea armata în bătălii, dar se ocupa și de strângerea taxelor și de administrarea justiției. Soldații erau militari part-time plătiți doar pe perioada campaniei. În restul timpului beneficau de loturi de pământ din exploatrea cărora își întrețineau familia și-și asigurau echipamentul militar. Imperiul fiind permanent atacat de tot felul de triburi migratoare sau mai rar de vecini puternici, strategos avea libertatea să acționeze fără să aștepte ordine de la Constantinopol. Putea să-și adune armata pe loc și să răspundă unui raid al pecenegilor la Dunăre sau al arabilor în Palestina. Mai mult, de vreme ce armatele themelor erau plasate peste tot, nu puteau fi ocolite prin mișcările rapide ale inamicilor. Pur și simplu invadatorii dădeau peste armata provinciei vecine. În acest fel aristocrația militară a apărat impriul câteva sute de ani. Vasile al II-lea a ruinat această castă restrângându-i puterea, dar a trebuit să conducă personal toate războaiele imperiului. Următorii împărați s-au bucurat de avantajele reformei dar nu au mai fost la fel de capabili să conducă personal războaiele din provinciile îndepărtate. Lăsați singuri și fără mijloace guvernatorii au fost înfrânți unul câte unul de triburi turcice relativ minore, care altfel ar fi putut fi înfrânte sau integrate în imperiu. Imperiul Bizantin a dispărut.
Dacă ar fi trăit în Imperiul Bizantin, Henry Ford probabil ajungea strategos sau domestikos. Era la fel de obsedat ca și basileul Vasile al II-lea de controlul asupra subordonaților și nu numai, deși la el obsesia era naturală și nu determinată de experiența unui război civil. Era obsedat de controlul dietei ca modalitate de control al corpului. Nu bea decît apă calda pentru ca corpul să nu risipească energie pentru a încălzi apa rece. Era vegetarian convins și a încercat să dovedeasă toată viața că carnea este ”redundantă”. A pus la punct un biscuite făcut din germeni de grâu, făină de ovăz, semințe de pecan și ulei de măsline care să înlocuiască carnea. Din fericire nimeni nu l-a cumpărat! Atitudinea lui față de alimentație reflectă atitudinea lui față de viață în general. Metodele lui de producție țin de manipularea socială și a libertății economice. El credea că cheia fericirii umane este productivitatea iar tot ceea ce stă în calea ei – religia, războiul, sindicatele, finanțiștii, dieta proastă – trebuie eliminate. Ford era un utopist iar ”iluminarea” lui a schimbat lumea! Ford a inventat banda de producție, dar adevărata lovitură de geniu a fost că a înțeles că profitul mare vine din producția de masă, iar producția de masă se vinde menținînd prețul scăzut prin accelerarea benzii de montaj. Dar cum faci banda de montaj să se miște mai repede? În primul rând te asiguri că muncitorii sunt mereu aceeiași și sunt speriați să nu-și piardă locul de muncă. Fluctuația forței de muncă și salariile proaste duc la oprirea frecventă a benzii. Așa că Ford a dublat salariul minim pe oră, iar muncitorii nu aveau voie să bea, să fumeze, să divorțeze sau să se înscrie în sindicat. Departamentul social al uzinei era condus de un fost boxer care avea la dispoziție 50 de agenți care se interesau de viața privată a angajaților. Cine nu atingea standardele zbura din companie. Ford era pur și simplu un autocrat care nu suporta nesupunerea și ura în general diversitatea. Când fiul și nepotul său s-au opus unor decizii, pur și simplu i-a dat afară din afacere. Hitler l-a admirat foarte tare și avea o poză a lui Ford lângă biroul lui. A susținut chiar că, așa cum modelul ”broscuței” Volkswagen s-a inspirat după modelu Ford T, el s-a inspirat după Departamentul social al lui Ford pentru a înființa Gestapo-ul.
Preocupările lui dietetice au evoluat spre o concepție ecologistă mai amplă. Făcea excursii frecvente în natură și era convins că ne putem susține civilizația doar din roadele pământului date de Dumnezeu. A subvenționat cercetări care au reușit să extragă 300 de derivate din alunele americane. A încercat să fabrice un automobil cu caroseria din plastic obținut din soia și cu motor propulsat cu alcool obținut din grâu. Spre sfârțitul vieții a devenit paranoic, iar când fiul lui a murit de cancer și-a înarmat șoferii deoarece credea că e vorba de un complot al guvernului ca să-i extermine famila. A devenit adept al reîncarnării.
Ca și Împăratul Vasile al II-lea, Ford avea de rezolvat o problemă concretă, în cazul lui de competitivitate economică. Ca și împăratul, el nu avea cum să prevadă evoluția viitoare a soluțiilor sale. El voia să producă repede un obiect extrem de complex care este automobilul. Nu avea la dispoziție decât niște fermieri necalificați și emigranți semi-analfabeți. Meșterii germani supercalificați și conștiincioși o duceau bine în Europa. Ca să-și formeze o forță de muncă calificată avea nevoie de timp și bani investiți în învățământ. În plus un lucrător calificat trebuie mult mai bine plătit, are conștiința propriei valori, nu se supune unor decizii arbitrare și se mai și asociază cu cei de aceeași teapă. Deci aduce doar cheltuieli și bătăi de cap! Soluția lui Ford a fost să descompună operațiile complexe într-o succesiune de operații elementare care nu necesită calificare ci doar disciplină și să le înșire de-a lungul unei benzi în mișcare cu sute de operatori. Procesul este ușor de controlat și ușor de rectificat de un corp restrâns de oameni calificați. Atelierul de producție devine hală cu un panopticon care vede și pedepsește tot asemenea lui Dumnezeu. Managerul a devenit mai important decât muncitorul productiv care poate fi înlocuit ca orice altă piesă mecanică a benzii de producție. Banii economisiți de la învățământ și de la lefurile muncitorilor calificați se constituie în profit suplimentar. Aceasta a devenit concepția dominantă asupra managementului – să concentrezi toată puterea de decizie și control în mâna câtorva și să produci profit prin tăierea cheltuielilor de calificare și salariale.
De la moartea lui Ford în 1945 și până azi lucrurile s-au mai schimbat dar nu toate în bine. Muncitorii au fost înlocuiți la banda de producție de roboți, dar ideea de control supercentralizat și de supremație a managementului asupra producătorului cunoaște o nouă tinerețe. Această adevărată renaștere a managementului se datorează dezvoltării tehnologiei informației. Capacitate IT de a opera cu mase mari de date a dus la extiderea controlului strict în timp real la domenii mult mai sensibile precum îngrijirea sănătății, educație, resurse umane, finanțe. Managerul va deveni mai important decât medicul, profesorul, brokerul, etc. Judecata lor profesională va fi înlocuită de algoritmi aleși de manager. Numeroase decizii care țin de viața noastră privată, unele chiar vitale, vor fi luate de sisteme expert programate și alese de altcineva. Managementul nu mai este o metodă ci un instrument fără stăpân. Consecințele vor fi mai devastatoare decât în povestea ucenicului vrăjitor.
Dr. Oană Sever-Cristian


Cui îi e frică de biologie?

Relațiile sexuale ale anticilor, de orice natură ar fi fost ele, nu erau
umbrite de nicio formă de păcat sau vinovăţie. Nici grecii, nici romanii
n-au făcut niciodată distincţie între homosexualitate şi heterosexualitate.
Ei opuneau falusul (fascinus) tuturor orificiilor (spintrias). Castitatea (castitas) romană nu avea deloc sensul de virtute, fericire, neprihănire care a provenit din ea. În condiţiile în care “mater certissima, pater sempre incertus”, castitatea era un contract matrimonial prin care se asigura integritatea şi puritatea castei. Familia se asigura că mama poartă embrionul provenit din sămânţa virilă a soţului legitim. Spaima însoţea doar infertilitatea soţiei și impotenţa soţului. Păcatul și vinovăţia relaţiilor sexuale au fost codificate mult mai târziu, în Evul Mediu creștin.
În 1486, când Europa era în plină Renaştere, debilul papă Inocenţiu al VIII-lea a emis bula “Summa desiderantes”, care condamna dorinţa și seducţia sexuală și acuza vrăjitoarele de producerea impotenţei și a infertilităţii. Odată cu modernitatea, datorită mișcării de emancipare a femeilor, concepţiile se schimbă radical. Spaima de infertilitate a fost înlocuită cu spaima de sarcina nedorită. O sarcină inoportună putea distruge cariera profesională a unei femei sau o putea condamna la sărăcie, dacă era necăsătorită.

Am ţinut să amintesc aceste fapte istorice pentru că principalul argument al homosexualilor în promovarea drepturilor lor este că ei ar fi predestinaţi genetic. Ori în realitate nu este de loc aşa. Orientarea sexuală nu este o chestiune tranşabilă în alb şi negru, ci este un continuum cu diverse nuanţe de gri în care atât genele cât şi mediul determină opţiunea finală a individului. Din păcate mişcarea de afirmare a drepturilor homosexualilor nu face referire la datele ştiinţei ci la „sexualitate ca stil de viaţă” care justifică orice stil de viaţă aşa cum ”valoarea” justifică orice opinie. Şi deoarece stilurilor de viaţă le sunt acordate drepturi , apărarea lor şi deci a homosexualităţii este o cauză morală. Sexul nu mai este o activitate privată ci o cauză ce trebuie apărată politic de atacurile conservatorilor militanţi. Opinia publică poate fi câştigată mai uşor dacă i se induce credinţa că te naşti homosexual la fel cum te naşti alb sau negru şi că nu ai nici o opţiune şi deci nici o responsabilitate. Din păcate pentru militanţii ambelor tabere lucrurile sunt mai complicate, iar homosexualii, măcar unii dintre ei, chiar au o opţiune.
Până în urmă cu o generaţie prejudecăţile împotriva homosexualităţii erau prezente până şi în rândul psihiatrilor care o considerau o tulburare psihologică asemănătoare unei boli. În ediţia din 1968 a „Manualului pentru diagnosticul şi statistica tulburărilor mentale” (DSM), homosexualitatea apărea în secţiunea privind deviaţiile sexuale ca exemplu de aberaţie în care interesul sexual „este direcţionat în primul rând către obiecte altele decât persoanele de sex opus”. Sătui să fie priviţi ca nişte nebuni sau rebuturi ale naturii, homosexualii s-au revoltat după un raid al poliţiei New-Yorkeze la barul Stonewall Inn din Greenwich Village, unul din locurile lor de întâlnire. Timp de 5 zile homosexuali şi militanţi pentru tot felul de cauze s-au adunat în acel loc şi au protestat împotriva discriminării. Aceste proteste au dus la o mai largă acceptare culturală a homosexualitaăţii în societatea americană.
Drept urmare în 1973 Comitetul de nomenclatură al asociaţiei psihiatrice americane (APA) la propunerea lui Robert L. Spitzer de la Universitatea Columbia a recomandat ca termenul „homosexualitate” să dispară din următoarea ediţie a DSM. Ceea ce s-a şi întâmplat. Cu toate acestea consultarea prin vot a membrilor APA a arătat că 37% dintre psihiatrii practicieni s-au opus schimbării şi i-au acuzat pe membrii Comitetului că ”au sacrificat principiile ştiinţifice în slujba drepturilor civile” adică au cedat la presiunea militanţilor. Modelul psihopatologic prevalent la acea dată era că în perioada copilăriei apare o perturbare a legăturii care se dezvoltă normal între tată şi fiu. Fie tatăl este absent cea mai mare parte a timpului, fie mama este dominatoare şi supraocrotitoare. Aceasta presupune că se poate pune la punct o terapie reparatorie. În ciuda unor dovezi anecdotice nu există dovezi ştiinţifice pentru susţinerea acestei teorii. Desigur unii homosexuali au relaţii proaste cu taţii lor, dar nu acestea i-au făcut să devină homosexuali ci mai degrabă taţii lor i-au respins pentru că i-au simţit efeminaţi. Deşi cabinetele psihiatrilor şi ale psihologilor sunt încă asaltate de bărbaţi deprimaţi, anxioşi sau nefericiţi din cauza tendinţelor homosexuale, se pare că terapiile reparatorii au o eficienţă slabă şi doar ocazională după cum au demonstrat Ariel Shidlo şi Michael Schroder în 2002 , e drept însă că pe un lot mic de pacienţi.

În anul 2003 a apărut un studiu important în „Archives of Sexual Behavior” condus de acelaşi Spitzer din Comitetul de nomenclatură din 1973. El a chestionat 200 de bărbaţi şi femei care se considerau homosexuali dar care au trăit ca heterosexuali cel puţin 5 ani. Mulţi dintre ei urmaseră diverse terapii de reorientare. În afară de a afla dacă aceste terapii sunt eficiente, Spitzer a vrut să mai afle şi cât de radical îşi pot ei modifica orientarea sexuală. Surpriza a fost că majoritatea subiecţilor trăiseră mai mult de 10 ani ca heterosexuali şi în plus li se scimbaseră atracţia sexuală, fanteziile erotice şi dorinţa în concordanţă cu heterosexualitatea. Schimbările erau clare la ambele sexe. Din erou al stângii contestatare Spitzer a devenit erou al dreptei conservatoare!
Pentru că răspunsul psihiatriei nu a fost tranşant, toată lumea şi-a întors faţa spre genetică. S-au pus două întrebări: 1) Genele joacă vreun rol în orientarea sexuală ?
2) Dacă da, creează ele două tipuri distincte de orientare homo şi heterosexuală sau un continuum al acestor orientări? Deşi nu există rezultate clare cum vrea lumea, studiile pe gemeni crescuţi împreună şi gemeni crescuţi separat arată că, în ceea ce îi priveşte pe bărbaţi, cu cât au mai multe gene comune cu o rudă homosexuală cu atât este mai probabil să ajungă homosexuali. Uneori, ca în cazul culorii ochilor, genele creează caracteristici distincte. Dar acesta este mai degrabă excepţia. Pentru majoritatea caracteristicilor fizice precum înălţimea sau mărimea craniului regula este continuitatea. În timp ce majoritatea crede că homo şi hetero sunt caracteristici distincte, dovezile sunt împotrivă. Acest fapt are implicaţii importante în înţelegerea controverselor ce înconjoară homosexualitatea.
Încă din 1940 când biologul Alfred Kinsey şi-a publicat rapotul privind practicile sexuale în America, era clar că oamenii „nu reprezintă două populaţii distincte, heterosexuali şi homosexuali…Lumea vie este un continuum în fiecare şi în toate aspectele sale”. Declaraţia recentă de poziţie a Academiei Americane de Pediatrie menţionează clar că „orientarea sexuală se situează de-a lungul unui continuum”. Deci atracţia sexuală nu este o chestiune de alb sau negru, iar etichete precum „homo” sau „hetero” nu pot ilustra complexitatea situaţiei. Este evident că din motive biologic-evoluţioniste majoritatea preferă parteneri de sex opus pentru că astfel se nasc copii şi omenirea propăşeşte. Totuşi între 3 şi 7 % din populaţie sunt atraşi exclusiv de membrii de acelaşi sex, iar mulţi alţii se află pe la mijloc între cele două orientări extreme. Dacă moştenirea genetică te plasează la capătul hetero al continuumului orientării sexuale este evident că nu vei deveni niciodată homo. Dacă genele te plasează la capătul homo al aceleaşi scale este evident că nu vei deveni niciodată hetero. Dar dacă te afli undeva între cele două extreme este evident că mediul va avea o influenţă majoră mai ales în tinereţe. Şi deoarece societatea favorizează relaţia hetero este clar că majoritatea cazurilor vor fi împinse spre heterosexualitate.
Situaţia este similară cu cea a dreptacilor şi stângacilor. Studiile arată că genele joacă un rol minor în determinarea mâinii ce va fi folosită preponderent. Heritabilitatea – proporţia în care o trăsătură este determinată de gene – este de 0,32 pentru folosirea mâinii faţă de 0,84 pentru înălţime şi 0,95 pentru perimetrul cranian. Şi atunci de ce 90 % din populaţie este dreptace? Datorită presiunii culturale în acest sens. Influenţe mai directe sau mai subtile îi fac pe copii să lucreze mai mult cu mâna dreaptă, iar flexibilitatea pe care o au în mica copilărie se pierde cu vârsta. Şi deşi la maturitate îşi pot folosi mâna stângă, faptul că sunt dreptaci este atât de bine întipărit încât li se pare foarte dificil sau chiar imposibil să devină stângaci. Studii făcute în Anglia şi Statele Unite sugerează că heritabilitatea homosexualităţii se situează între 0,25 şi 0,50 pentru bărbaţi şi ceva mai scăzut pentru femei. În acest caz se ridică o întrebare interesantă: dacă copii ar fi crescuţi într-o societate perfect neutră în privinţa orientării sexuale ce orientare sexuală vor manifesta la maturitate? Probabil că nu vor fi jumătate homosexuali, dar în orice caz vor fi mai mulţi decât cei ce se recunosc azi.
În final ce poate să le răspundă știința biologică militanţilor duri ai celor două tabere hetero şi homo? Un lucru foarte simplu: dacă sunteţi dreptaci încercaţi să scrieţi şi să mâncaţi cu mâna stângă timp de o săptămână (sau invers). Pe urmă mai vorbim!

Dr. Oană Sever Cristian


Apocalipsa post-antibiotice

Îmi cobor ușor ochelarii pe vârful nasului, privesc pacienta în ochi și îi spun:
– Doamnă totul e în ordine, vă doresc concediu plăcut!
– Mulțumesc domnule doctor…dar știți ați uitat rețeta.
– Păi tocmai v-am dat-o.
– Nu, nu asta ci cea de antibiotice.
– Care antibiotice?
– Păi să am și eu în concediu pentru copil……

Probabil că mulți medici au avut parte de un astfel de dialog în cursul carierei lor. Decizia de a recomanda sau nu antibiotice în astfel de situații poate părea minoră. În definitiv nu e decât o poliță de asigurare că vacanța va fi fără evenimente. Totuși pacientul dator să se distreze sau să se simptă pur și simplu bine va recurge la antibiotic în situații absolut banale. Dacă nu ar avea antibioticul în gemantan probabil nici nu i-ar trece prin cap să-l folosească. ”Tratamentul ” anxietății cu antibiotice nu face decât să grăbească apariția rezistenței bacteriene la antibiotice. O decizie medicală aparent minoră poate duce prin cumulare la adevărate probleme de sănătate publică. Periodic și din ce în ce mai des media ne anunță că a mai fost găsită o superbacterie rezistentă la toate antibioticele. Problema însă nu este nouă. În discursul de acceptare a premiului Nobel, ținut în 1945 în fața Academiei suedeze, descoperitorul penicilinei Alexander Fleming spunea: ”Nu este greu să facem microbii rezistenți la penicilină în laborator expunându-i la concentrații prea mici ca să-i ucidă……Există riscul ca oameni ignoranți să subdozeze antibioticul expunând microbii la doze neletale ceea ce-i va face rezistenți.” Ca biolog Fleming știa că evoluția este inevitabilă și că mai devreme sau mai târziu bacteriile își vor dezvolta mecanisme de apărare împotriva antibioticelor. Predicția lui Fleming a fost corectă. Bacteriile au devenit rezistente la antibiotice mai devreme decât ne așteptam. Stafilococul rezistent la penicilină a apărut în 1940 când antibioticul încă nu era pe piață. Tetraciclina a fost introdusă în terapie în 1950, iar Shigella rezistentă la tetraciclină a apărut în 1959. Eritromicina a intrat pe piață în 1953, iar streptococul rezistent a apărut în 1968. Pe măsură ce antibioticele au devenit mai ieftine și tot mai mulți oameni au beneficiat de ele, bacteriile și-au dezvoltat rezistența din ce în ce mai repede. Meticilina a apărut în 1960, iar bacteriile au devenit rezistente în 1962; levofloxacina a apărut în 1996, iar rezistența în același an; linezolida în 2000, rezistența în 2001; daptomicina în 2003, rezistența în 2004. Cu cât antibioticele deveneau inactive mai repede cu atât vânzările scădeau, iar producătorii nu reușeau să-și recupereze cheltuielile făcute cu cercetarea și dezvoltarea, de aproximativ 1 miliard de dolari pe produs. Cum era de așteptat entuziasmul producătorilor a scăzut, așa că în 2004 erau în curs de dezvoltare cinci noi antibiotice față de peste cinci sute de medicamente pentru bolile cronice pentru care rezistența nu e o problemă. Spre deosebire de antibiotice, care sunt luate timp de câteva zile (rareori săptămâni), medicamentele pentru boli cronice sunt luate zilnic, timp de ani sau decenii și deci vânzările sunt pe măsură. Așa că avem din ce în ce mai multe bacterii rezistente și din ce în ce mai puține antibiotice eficiente cu care să le combatem. De aceea directorul Centrului american de control și prevenție a bolior din Atlanta (CDC) a avertizat lumea că: ”dacă nu suntem atenți vom ajunge în curând în era post-antibiotice. Unii pacienți și unele bacterii sunt deja acolo.” Ministrul sănătății din Regatul Unit este și mai tranșant când susține că rezistența la antibiotice este o amenințare la fel de periculoasă ca terorismul. Cum ar arăta apocalipsa post-antibiotice, după același autor: bolnavii cu infecții, chiar și cele mai banale, ar fi complet izolați în spitale-pușcării pînă se vindecă sau mor. Perspectiva este deprimantă și tocmai de aceea nu trebuie pierdută din vedere. Deocamdată este la fel de deprimant să explici unei familii că nu mai ai nimic la dispoziție ca să le tratezi ruda aflată pe moarte, iar diagnosticul nu este cancer ci o infecție pe care în anii trecuți o tratai la domiciliul pacientului. Absența antibioticelor eficiente va face ca specialități întregi să devină prea periculoase pentru a fi practicate. Ce șanse mai au bolnavii de cancer care primesc citostatice al căror efect secundar este imunodepresia. Acești pacienți supraviețuiesc datorită antibioticelor cu spectru larg. Ce facem cu bolnavii dializați purtători de șunt arterio-venos? Câte sonde, catetere sau simple perfuzii vom mai putea monta pacienților? Stimulatoarele cardiace, protezele valvulare vor mai fi sigure? Câte proteze de șold sau de genunchi vom mai putea monta? Vom mai face transplanturi? Bacteriile pot adera strâns și se pot multiplica sub forma unui strat unicelular pe suprafața oricărui dispozitiv medical. De acolo nu le poți scoate decât cu antibiotice. Medicina intervențională și mai ales terapia intensivă pur și simplu pot dispărea în absența antibioticelor eficiente. Dar lăsând la o parte medicina modernă, ce se va întâmpla cu viața noastră de zi cu zi? Înainte de epoca antibioticelor, dar după apariția antisepsiei, cinci femei din o mie mureau infectate la naștere. Trei din zece oameni cu pneumonie mureau. Otitele banale duceau la surditate, iar faringitele la insuficiență cardiacă. Un om din nouă cu infecții banale ale pielii după simple zgârieturi murea. Vom mai putea face sport? Vom mai putea face excursii în natură? Nu trebuie să facem un efort de imaginație prea mare pentru că avem deja primele semne. Sportivi profesioniști care ratează un sezon din cauza unei infecții cu stafilococ rezistent la meticilină, sau tinere desfigurate de infecții după un tatuaj permanent banal. Și mai ales să nu uităm grozăvia de la clubul Colectiv când mulți tineri cu arsuri au murit datorită infecțiilor. Dacă nu facem nimic oamenii aceia au murit degeaba, iar noi ne merităm apocalipsa.
Ce putem face? Sarcina depășește cu mult capacitățile autorului acestor rânduri și de aceea cred că tebuie un efort colectiv și bine coordonat și condus al profesionștilor medicinei, autorităților și societății. Dorința mea este doar să aduc subiectul în discuție. Evident trebuie început cu identificarea surselor de bacterii rezistente la antibiotice. O primă sursă este industria alimentară. Antibioticele sunt folosite în doze mici, mai mult sau mai puțin legal, pentru a accelera creșterea animalelor și deci producția de carne. De la vaci până la pești și stridii niciun animal comestibil nu scapă. Din totalul antibioticelor vândute pe piață, 80% doar în SUA sunt folosite în agricultură. Dozele mici folosite fac exact ce spunea Fleming în 1945, duc la apariția rezistenței. Creșterea intensivă a animalelor presupune și înghesuirea lor în grajduri și cotețe până la limita supravițuirii. În aceste condiții epidemiile se răspândesc exploziv și tocmai de aceea aceste animale sunt tratate ”preventiv” cu antibiotice. Reglementări există, mai ales în Uniunea Europeană, dar dacă inspectorii din teren nu-și fac treaba, ele rămân literă moartă. Creșterea animalelor în grajduri largi sau în semilibertate, lăsate să se maturizeze în ritmul lor biologic, reprezintă soluția ideală, dar atunci prețul cărnii crește, vânzarea scade și unii pierd din profit, iar alții nu-și mai pot permite să mănânce carne. Mai puțin cunoscut este faptul că antibioticele sunt folosite și pentru controlul bolilor fructelor. În 2012 a apărut bacteria gram-negativă (Erwinia amylovora) rezistentă la streptomicină. Această bacterie distruge complet culturile de măr și de păr. Nu este clar doar în ce măsură aceste bacterii își pot transmite genele de rezistență la bacteriile patologice pentru om, căci biologic este perfect posibil.
O a doua sursă de bacterii rezistente la antibiotice, și după unii cea mai importantă, este în secțiile de bolnavi septici îngrijiți pe termen lung. Aici curățenia, sterilizarea și accesul limitat formează cheia de boltă. Semmelweis ar trebui să aibă o statuie în curtea fiecărui spital! Reacția presei și a populației la dezvăluirea afacerii Hexifarma este îndreptățită. Fără antiseptice de bună calitate aplicate corect, fără sterilizare și fără interzicerea plimbărilor prin secțiile septice ca și a celor sterile, nu avem nicio șansă. Rudele și prietenii pacienților trebuie să înțeleagă că evitarea vizitelor în aceste cazuri este în interesul tuturor. Pentru cei nerăbdători există opțiunea video la toate telefoanele inteligente!
O altă sursă de rezistență este folosirea abuzivă a antibioticelor. Aș vrea să menționez de la bun început că limitarea dreptului medicilor de a prescrie antibiotice, sau a farmaciilor de a le deține este pur și simplu o prostie. Cheia succesului este educația medicală permanentă. Cred că orice medic practician trebuie să facă măcar o dată la cinci ani un curs/seminar de actualități în domeniul prescrierii antibioticelor. De asemenea cred că atât examenul de licență cît și cel de admitere în rezidențiat trebuie să cuprindă măcar o duzină de întrebări privind antibioticele și vaccinarea. Medicii trebuie stimulați să utilizeze rațional antibioticele în ciuda modelor trecătoare. De exemplu, multe kituri comerciale pentru antibiogamă nu conțin decât antibioticele cele mai recente. Așa se face că unele antibiotice precum fosfomicina sunt ”uitate” deși sunt eficiente, iar altele sunt recomandate în ciuda eficienței scăzute. În tratamentul cu antibiotice uitarea pe perioade mai lungi este benefică pentru că dispare presiunea de evoluție selectivă și reapar tulpini sensibile la antibiotice cunoscute. Problema e că între timp ele au dispărut de pe piață. În plus pacienții trebuie să înțeleagă că nu trebuie să ia antibiotice pentru infecții virale limitate, sau pentru orice coș care le strică imaginea pe facebook. Pentru asta există photoshop!
Nu în ultimul rând firmele farmaceutice trebuie stimulate să investească în desoperirea și dezvoltarea de noi antibiotice. Cel puțin cercetarea în scopul creării de noi antibiotice va trebui stimulată prin subvenții sau scutiri de taxe. De asemenea trebuie susținută public producția de antibiotice eficiente clinic dar nerentabile comercial. Curiozitatea și dedicația cercetătorilor deschid permanent noi perspective în domeniu. De exemplu, recent cercetătorii de la Universitatea Tubingen au descoperit o nouă sursă de antibiotice. Dacă până acum antibioticele erau căutate în sol și în alte colțuri ale naturii, acum sursa a fost găsită în chiar corpul uman. Stafilococul auriu, inclusiv cel rezistent la meticilină este pur și simplu distrus de Staphylococcus lugdunensis care produce un antibiotic natural împotriva celui auriu. Gena care conține instrucțiunile sintezei acestui antibiotic a fost numită lugdunină. Experiențele pe șoareci sunt extrem de încurajatoare, iar antibioticul e activ și pe enterococ. Competiția evoluționistă ne rezervă multe surprize plăcute!
Deci vine sau nu vine apocalipsa post-antibiotice? Eu cred că ingeniozitatea și creativitatea umană pot să îndepărteze această amenințare. Dar e nevoie de multe sacrificii, muncă și solidaritate umană pentru a reuși. În rest vorba lui Yogi Berra: ”E greu să faci previziuni, mai ales despre viitor!”
Dr. Oană Sever Cristian


A cerne și a discerne

Ministerul sănătății a lansat recent Planul național multianual integrat de control al cancerului pentru perioada 2016 -2020. Acesta face parte din proiectul european CanCon (Cancer Control Joint Action) al Comisiei europene. Unul din componentele planului este dedicat screeningului. Deoarece experiența noastră cu programele de screening este mai degraba nefericită aș dori să atrag atenția asupra unor idei preconcepute și greșeli de concepție.
Screeningul (engl: to screen = a cerne) este un proces prin care indivizi asimptomatici sunt testați pentru a se detecta o boală care este încă asimptomatică. Asta presupune că boala: are o istorie naturală cunoscută; poate fi identificată în stadii incipiente; are tratament mai eficient pentru stadiile inițiale decâ pentru cele tardive; este suficient de frecventă în populație ca să merite căutată. În plus testul pe care îl folosești este: sensibil și specific; acceptabil pentru populație; sigur și ieftin. Dacă toate aceste elemnte sunt prezente începi să te gândești serios la un program de screening. Nu poți totuși să justifici un program de screening comparând rezultatul evoluției bolii la o populație testată, cu alta cu boală simptomatică. Pur și simplu sunt erori de judecată care înclină balanța în favoarea detectării prin screening.
În primul rând este eroarea indusă de timp. Să presupunem că boala căutată duce la deces în 10 ani. Simptomatic o pot detecta cu 5 ani înainte de deces și deci pacientul va trăi cu povara bolii încă 5 ani. Prin testul de screening pot detecta boala cu 2 ani înainte de a fi simptomatică. Asta nu înseamnă că pacientul va trăi mai mult. Va trăi tot 10 ani, dar va trăi cu povara bolii 7 ani. Din păcate multe studii au ales ca obiectiv supraviețuirea după diagnostic și de aici eroarea, deoarece supraviețuirea după diagnostic este mai lungă indiferent dacă face sau nu tratament. Screeningul are valoare numai dacă poți demonstra că îmbunătățește curba de supraviețuire la populația testată față de cea netestată. Aici mai intervin însă și alți factori precum existența și eficiența rețelei de oncologie. Deci degeaba testezi și cerni pacienți dacă tot ce poți să le oferi este un tratament depășit, administrat întâmplător și în final o operație mutilantă.
În al doilea rând este eroarea dată de tipul de cancer. De exemplu este mult mai probabil să diagnostichezi prin screening tumorile cu evoluție lentă și să le scapi pe cele cu creștere rapidă care prezintă simptome înainte ca să te fi gândit să faci un screening. Deci tumorile detectate prin screening sunt mai puțin agresive și cu un prognostic relativ mai bun.
În al treilea rând este eroarea de selecție. Recrutarea indivizilor pentru screening este extrem de importantă. Totuși doar unii vor accepta invitația și de obicei aceștia sunt educați, conștienți de valoarea sănătății și deci cu șanse mai mari să trăiască mai mult indiferent de boala pe care o au. În plus mai intervine și o complicație psihologică: un om bolnav care solicită ajutor medical acceptă ce i se oferă; un om sănătos invitat la testare și declarat bolnav are pretenția doar la ce-i mai bun și mai modern.
Orice program de screening poate face mai mult rău decât bine dacă e prost condus și nu este asigurată calitatea recoltării, păstrării și citirii probelor. De aceea programul trebuie condus cu fermitate și cam odată la 3 ani trebuie evaluat public pentru a se vedea rezultatele și erorile. Din păcate unele erori sunt intrinseci testului folosit. Știm cu toții că nu există test sută la sută specific și sută la sută sensibil. Ce câștigi ca sensibilitate pierzi ca specificitate și invers. Asta înseamnă că vei avea teste fals negative iar pacientul să aibă boala și fals pozitive iar pacientul să nu aibă boala. În acest din urmă caz intervine și o problemă etică: declari bolnav un om sănătos și îi provoci suferințe psihice considerabile și cheltuieli suplimentare inutile. De aceea orice program de screening este un fel de mers pe sârmă: cum să faci bine la cât mai mulți și rău la cât mai puțini, cum să cheltuiești pe termen scurt ca să economisești pe termen lung.
Răul făcut de un program de screening apare imediat; binele apare mai târziu. Deci primul efect al unui astfel de program este să afecteze sănătatea populației.
Publicul este în general excesiv de optimist în privința screeningului, medicii care știu din câte foi e făcută plăcinta sunt excesiv de pesimiști.
Sper ca experții din comisia ministerului să consulte toate părțile interesate și să găsească soluții înainte de a lansa programele specifice de screening.
E bine să discernem înainte să începem să cernem!
Dr. Oană Sever Cristian


Ce-ar fi fost daca…

Mi-am petrecut mai mult de jumatate din viata la bloc. Cel mai enervant lucru nu sunt vecinii, pentru ca pana la urma ajungi sa te intelegi sau sa te ignori cu fiecare in parte. Cea mai enervanta este intalnirea cu toti vecinii deodata la sedintele de bloc. Problema e ca nu avem unde sa le tinem: fie afara si atunci vorbele se pierd in vant, fie in interiorul unei scari si atunci oamenii nu se vad intre ei, scara are ecou si se produce o cacofonie generala. Acest lucru mi-a venit in minte vazand pe de o parte bisericile goale, si pe de alta parte reactiile agresive la adresa videoclipului trupei Taxi. Si atunci m-am intrebat: “Ce-ar fi fost daca … preotii bisericilor dintre blocuri ar fi dechis locasurile de cult pentru activitatile sociale ale comunitatii? Desigur in afara orelor liturgice. Ce-ar fi fost daca ne tineam sedintele de bloc, intalnirile cu politia locala, cu furnizorii de utilitati, asociatia mamelor cu copii prescolari care lupta pentru un parc curat, asociatia pentru protectia pasarilor rare si mai stiu eu ce alte asociatii si fundatii. Ce-ar fi fost daca ne intalneam in biserica cu consilierii si deputatii nostri sau cu candidatii? Poate ar fi mintit mai putin, poate ar fi fost mai putin agresivi, poate ar fi vorbit mai cu masura, daca nu mai cu smerenie, poate si-ar fi tinut promisiunile facute! Poate am fi trait intr-o lume un pic mai buna si mai toleranta. Prietenul meu istoricul o sa-mi spuna ca asta este istorie contra-factuala si deci nu se pune. Prietenul meu sociologul o sa-mi spuna ca oricum nu conteaza pentru ca societatea nu se indreapta incotro vrea majoritatea ci incotro vrea grupul cel mai militant si mai obraznic. Metafora turmei din Vechiul Testament se pare ca are o buna fundamentare sociologica.
Si totusi…basilica romana, dupa planurile careia sunt construite toate bisericile crestine, era un loc public unde se tineau judecati, se faceau schimburi, se tineau intruniri politice, atunci cind nu se tineau ceremonii religioase. Biserica nu se desacralizeaza daca in afara timpului liturgic comunitatea se reuneste acolo pentru alte treburi sociale sau culturale. Din contra, biserica revine in centrul vietii comunitare si exercita un efect moderator asupra patimilor omenesti.
Deci ce-ar fi daca noi cetatenii obisnuiti am ruga preotii si consiliile parohiale sa deschida bisericile pentru activitatile comunitare? Eu zic sa incercam.
Dr. Oana Sever Cristian


Scaunelul de Corund/Korond

– Severe, uita-te in ochii mei – noi ramanem romani cat om trai!
– Da mai Petrus, da’ sa stii ca eu n-am nicio indoiala. Tie ce-ti veni?
– Stii cum o zis bunelu Avram – oriunde om mere sa nu uitam cine suntem!
– Da, asa-i si vad ca nici tu n-ai uitat dupa atatia ani in Canada.
– No, ma uit la nevasta asta a mea. Aduna tot felul de pene si margele vechi de la indieni.
– Da’ de ce, ai ei au purtat pene?
– Nu ma ca nu-i indianca, doar ti-am mai zis ca-i frantuzoaica. Asa ca m-am gandit sa-i duc ceva, asa de pe la noi.
– Pai du-i o monografie a cetatii Alba- Iulia; are poze, harti, documente…
– Nu ma tre’ sa-i duc ceva autentic…
– Du-i o ie, un chimir, ceva…
– Nu ma ca alea sunt si pe internet. Nu, vreau ceva autentic de la tara cum era scaunelul de muls vaca a lu’ bunelu.
– Da’ bunicu n-a muls vaca in viata lui ca era orasan ca si noi.
– Mi-o zis mie ca avea un scaunel mititel cu trei picioare de la Corund.
– Pai, poate gasim unul mai aproape la Abrud sau la Rosia.
– Auzi ma, nu fi puturos, hai sa merem la Corund!
Asa ca incalecam BMW-ul inchiriat al varului meu canadian si pornim spre Corund. Drumul, lung dar bine asfaltat, cu plaiuri frumoase si ceata pe vai pana spre ora 11. Langa Corund am vazut o padure intreaga greblata cu “cazaturile” adunate in gramezi din 30 in 30 de metri. Comuna, mare cu case frumoase si pravalii din lemn grupate in centru, dar majoritatea inchise. Era ora pranzului in mijlocul saptamanii. Prima nu avea asa ca ne-a trimis la altcineva, unde aflam ca n-a avut decat trei scaunele de muls vaca aduse de la Valcea. Amabila ne-a trimis la tanti Erji. Nici ea nu mai avea ca nu prea merg la vanzare si furnizorul din Valcea nu era prea serios, asa ca la anul o sa le aduca din Neamt. Dezamagit ma uitam la strachinile de ceramica verde, cand vad intr-un colt o carte deschisa si un pachet de tigari care odihneau pe…un scaunel cu trei picioare.
– No, domnu draga, nu era sa vi-l vand pe asta ca-i vechi si ponosit!
Negocierea a fost scurta. Pentru 30 de lei am plecat cu scaunelul sub brat.
Pe seara am ajuns din nou la Alba. Am batut 300 de kilometri, am pierdut o jumatate de zi si am cumparat un scaunel “autentic” de Corund cu 30 de lei.
Aferim!
Dr. Oana Sever Cristian


Va deveni Colegiul Medicilor irelevant?

Colegiul Medicilor este perceput de unii medici, mai ales tineri, ca o autoritate a statului şi nu ca propria lor organizaţie. Ca statul, CM îţi ia banii şi din când în când îţi eliberează câte un carton pe care scrie că ai drept de practică. Nu este niciun fel de selecţie la intrarea în CM: nu dai examen de competenţă medicală, nu eşti testat psihologic, nu ai nevoie de cazier judiciar, pe scurt nu te întreabă nimeni nimic. Plăteşti, arăţi diploma de absolvire sau de specialitate şi intri. Eventuala adeverinţă că nu eşti tulburat mintal e uşor de obţinut de la un coleg compliant. Acumularea de credite de educaţie medicală continuă este plătită de firmele farmaceutice, cărora CM le vinde „indulgenţe” sub forma acreditării manifestărilor ştiinţifice. În realitate acestea fac promovare farma mai bine sau mai prost mascată cu concursul „marilor noştri specialişti” din universităţi, care nu se ostenesc nici măcar să traducă diapozitivele livrate de firme. CM nu te apără la nevoie pentru că deciziile comisiei de jurisdicţie sunt în general ignorate de judecători. Declinul constant al reclamaţiilor pacienţilor adresate CM nu se datorează îmbunătăţirii performanţei sau amabilităţii doctorilor, ci faptului că pacienţii se adresează din ce în ce mai des direct justiţiei.
Cum ar putea CM să redevină relevant pentru medici?
Ar putea face o „schimbare la faţă” generală mijlocită prin schimbarea legii pe baza căreia funcţionează. CM ar trebui să se ocupe de stabilirea necesarului de specialişti şi de alocarea lor în teritoriu. Apoi CM ar trebui să organizeze concursul de admitere în rezidenţiat, iar la final să organizeze examenul de confirmare în specialitate. Tot CM ar trebui să contracteze cu universităţile de medicină formarea acestor specialişti pe baza unei curicule de pregătire elaborată de CM în colaborare cu societăţile medicale de profil. Dacă o universitate se dovedeşte neserioasă, nu se ocupă de rezidenţi, aceştia au rezultate slabe la examenul de confirmare sau chiar rezidenţii reclamă nereguli, universitate va putea fi penalizată prin rezilierea contractului. Banii pentru aceasta există, pot fi transferaţi de la MS şi pot fi suplimentaţi prin taxe pentru cei care dau a doua sau a treia oară examen de admitere în rezidenţiat. Prima încercare trebuie să fie gratuită. Ideea este că acum universităţile nu urmăresc decât profitul (număr mare de rezidenţi, catedre supradimensionate, lefuri) şi nu le interesează calitatea „produsului”. CM în schimb ar trebui să fie interesat în primul rând de calitatea şi competenţa corpului medical. În această situaţie, deocamdată uşor utopică, mă aştept ca medicii să fie mândri că sunt membri ai CM şi să fie mai solidari între ei. Cu cât intrarea în club e mai dificilă, cu atât clubul e mai puternic.
Dar până la această schimbare majoră pot fi făcuţi paşi mai mici şi la fel de utili, paşi care pot fi inţiaţi şi puşi în practică de colegiile judeţene.
De exemplu CM ar trebui să nu mai autorizeze contra cost cabinete/spaţii cu destinaţie medicală. Oricum nu poate reglementa numărul de specialişti într-un teritoriu, iar registrul unic al cabinetelor e la DSP, cum şi trebuie să fie. Deci CM autorizează medicii, iar DSP autorizează spaţiile pe baza inspecţiei de specilaitate. În plus Casa de asigurări îşi face propria inspecţie când soliciţi un contract pe asigurări, cum e şi normal într-o relaţie contractuală. Cred că majoritatea medicilor va aprecia această uşurare a poverii actelor de înfiinţare, dar şi economia relizată.
Un alt exemlu este de la comisia de jurisdicţie. Dacă comisia hotîrăşte că medicul reclamat nu este vinovat şi decizia este eventual confirmată de comisia superioară de la CMR, ar trebui ca CM să sprijine medicul dacă pacientul se adresează justiţiei. Cea mai bună formă de sprijin ar fi ca CM să aloce o sumă (fixă, procentuală, ca procentul de subvenţie la medicamentele generice, etc.) pentru a ajuta medicul să-şi plătească avocatul ales. Această sumă ar trebui probabil să acopere jumătate din cheltuielile de judecată ale medicului. Asta ar fi o dovadă substanţială de solidaritate a CM.
O altă dovadă de solidaritate colegială ar fi să-i ajutăm pe medicii care clachează. Fie fac burn-out la servici, fie li se destramă viaţa personală, ei riscă să se afunde în depresie, alcool sau cinism. Putem să-i ajutăm discret şi eficient fie plătind prin colegiu şedinţe de psihoterapie (vezi mai sus propunerea pentru avocaţi), fie cu o internare la reabilitare sau trimiterea într-o staţiune climaterică pentru recuperare.
În ceea ce priveşte manifestările ştiinţifice medicale este o „producţie la hectar” înfloritoare. Nu cred că medicina românescă are resursele de cercetare ca să poată „umple” cu un conţinut semnificativ toate aceste manifestări. Poate că manifestări mai puţine dar mai pline de conţinut ar atrage prezenţa dar şi preţuirea medicilor. CM ar putea de exemplu să nu mai crediteze manifestările mai scurte de o zi şi care nu au cel puţin un atelier practic de 3 ore. Dacă nu avem tot timpul noutăţi ştiinţifice relevante, avem mai des tehnici şi proceduri ce trebuie învăţate sau împrospătate.
Nu în ultimul rând, CMR s-ar putea constitui şi într-un fond privat de pensii pentru medici. Dar asta deja e o altă discuţie.
Dr. Oana Sever-Cristian