Principiul lui Brandolini

Italianul Alberto Brandolini este inginer de software și autorul unui principiu foarte util în lumea noastră post-adevăr: ”Cantitatea de energie necesară pentru a combate un neadevăr este cu un ordin de magnitudine mai mare decăt energia necesară să-l producă.” Un alt italian, bloggerul Uriel Fanelli este și mai explicit: ”un idiot poate creea mai multe prostii decât poți tu spera să combați vreodată.”

Pentru că vaccinarea la noi s-a înpotmolit și din cauza scrupulelor unor conștiințe neliniștite, voi încerca să ilustrez principiul lui Brandolini cu prostia periculoasă că vaccinurile duc la autism.

În anul 1998 Andrew Wakefield și colegii au publicat un studiu în prestigioasa revistă medicală Lancet în care arătau posibilitatea ca un sindrom ce cuprindea autismul și boala inflamatorie intestinală, să fie asociat cu administrarea vaccinului combinat anti rujeolă, oreion și rubeolă (ROR). Publicarea articolului a fost însoțită de numeroase conferințe de presă în care a fost promovat. Precizez de la bun început că nu e nimic greșit să cauți legături între autism și vaccinare. Orice medic practician știe că există agenții naționale și europene unde poate raporta orice efect advers al unui medicament sau vaccin pe care l-a observat. Aceste rapoarte sunt verificate și agregate de specialiști, și dacă se confirmă sunt sunt emise avertizări pentru medici si sunt incluse în prospectul medicamentului. Vâlva mediatică stârnită de articol a făcut să treacă neobservate slăbiciunile științifice și etice ale acestuia.

În primul rând lotul studiat era extrem de mic: doisprezece copii la care a fost descris sindromul la puțin timp după administrarea vaccinului combinat ROR. Nu poți să faci prelucrare statistică pe un lot de 12 subiecți și să tragi niște concluzii valide științific. Apoi  istoricul cazurilor publicate nu se potrivea cu foile de observație clinică ale copiilor și nici cu relatările părinților. Trei dintre cei 12 copii s-a dovedit că nu aveau autism, iar alți 5 aveau probleme de dezvoltare neuromotorii anterioare vaccinării. Totuși lumea medicală s-a alarmat și au fost inițiate imediat studii pentru a verifica existența unui astfel de efect, potențial periculos al vaccinării. La mai puțin de un an, tot Lancet a publicat un nou studiu privind posibila legătură dintre autism și vaccinare. Studiul a cuprins 498 de copii autiști și după analize statistice amănunțite nu s-a găsit nicio legătură. Studiile s-au extins și pe partea de fiziopatologie. Cercetătorii nu au reușit să confirme constatarea studiului inițial cum că virusul rujeolei persistă în intestinul pacienților cu boala Crohn  (Wakefield era gastroenterolog pediatru!). Pe partea de epidemiologie au fost publicate două studii mamut: în 2002, în revista Pediatrics pe jumătate de milion de copii finlandezi și în New England Journal of Medicine pe jumătate de milion de copii danezi. Aceste două țări au probabil cele mai corecte și complete date statistice medicale. Concluzia lor a fost: ”aceste studii aduc o dovadă puternică împotriva ipotezei că vaccinarea ROR provoacă autism.” Dovezi suplimentare au veni din Japonia care din 1993 nu mai administra vaccin combinat ROR ci trei vaccinuri monovalente (pentru fiecare boală în parte). Wakefield susținea că vaccinul combinat este cauza, ori în Japonia ar fi trebuit să scadă autismul. Așa ceva nu s-a întâmplat. Mai recent meta-analize care au combinat date din multiple studii privind 1,3 miloane de copii nu au găsit nicio legătură între vaccinarea ROR și autism. În fața acestor dovezi copleșitoare coautorii și-au retras semnătura de pe studiu , dar Wakefield nu. Lancet a retras oficial studiul. Doctorului Wakefield i s-a retras dreptul de practică în Regatul Unit.

Incompetența autorilor nu poate să explice complet numeroasele probleme ale studiului. Intenția de manipulare și înșelare este vădită ceea ce îl face să fie o fraudă. Jurnalistul de investigație Brian Deer a descoperit că studiul a fost finanțat de o casă de avocatură care dăduse în judecată un producător de vaccinuri. Studiul lui Wakefield urma să fie adus ca probă în instanță împotriva producătorului, iar pentru asta firma de avocatură i-a plătit 400.000 de lire. În plus Wakefield, înainte de publicarea articolului, aplicase pentru două patente: unul privind un test de diagnostic al colitei ulceroas prin identificarea prezenței virusului rujeolei în intestin, iar celălalt pentru producerea unui vaccin anti-rujeolă  ”mai sigur”. Soarta ambelor patente depindea de demonstrarea teoriei că vaccinarea ROR este asociată cu autismul și boala inflamatorie intestinală. Coautorii articolului nu cunoșteau aceste aspecte.

Totuși, indiferent de incompetența sau reaua intenție cu care au fost interpretate datele, indiferent de încălcarea tuturor principiilor eticii medicale și ale cercetării, studiul ar fi putut fi justificat. El nu este însă corect. Nu slăbiciunile studiului lui Wakefield dovedesc că nu există vreo legătură între autism și vaccinare, ci copleșitoarele dovezi științifice aduse de studiile care au urmat.

Cu toate astea mișcarea mondială anti-vaccinare a luat un avânt deosebit. Wakefield a regizat un film documentar în care a inventat o conspirație a Big Pharma condusă de Center for Disease Control (CDC) din SUA, care urmărește să ascundă publicului problemele privind siguranța vaccinurilor.

La douăzeci ani de la publicarea acestui studiu fraudulos, consecințele sunt dezastruoase pentru sănătatea publică. În primele șase luni din 2018 în Uniunea Europeană am avut 41.000 de cazuri de rujeolă, iar România a ocupat un loc fruntaș. Statele Unite eliminaseră practic rujeola în anii 1990, iar acum au epidemii anuale.

De ce crede lumea teorii conspiraționiste delirante și nu studiile științifice solide?

Credința oamenilor depinde de cum e spusă povestea. Autismul e o boală teribilă a cărei cauze și mecanisme nu le cunoaștem. Povestea sună așa: ”Corpul vulnerabil al copilașului meu a fost străpuns de un ac de oțel și i s-a injectat o substanță străină. Copilul a părut normal în următoarle zile sau săptămâni, dar ulteriror a suferit brusc o deteriorare ireversibilă a minții și a comportamentului.” Spusă astfel povestea se adresează fricilor noastre fundamentale privind igiena, contaminarea și siguranța copiilor noștri. În plus ne satisface dorința de a găsi ușor o explicație simplă care identifică automat cauze când observă evenimete în succesiune. Nu în ultimul rând ne oferă și ”soluția” la îndemână: refuzați vaccinarea!

Pentru noi profesioniștii, bătălia cu ”convingerile” este foarte grea. Cu dovezile ne descurcăm. După cum spunea Jonathan Swift:”minciuna zboară în timp ce adevărul vine din urmă șchiopătând.” Din păcate zborul minciunii este facilitat de social media care oferă tuturor posibilitatea de a exprima păreri nesolicitate și nedocumentate. Papa Francisc, care a fost obiectul și victima a numeroase fake-news, a spus: ”Cred că media ar trebui să fie clară și transparentă și să nu cadă pradă bolii numite coprofilie, adică să se ocupe numai de scandaluri și lucruri murdare, chiar dacă sunt reale. Atâta timp cât oamenii au predispoziția naturală pentru boala numită coprofagie  se pot produce multe nenorociri.”

În concluzie, Brandolini, Fanelli, Swift și Papa Francisc ne spun același lucru:

1. Minciuna îți cere mai puțin efort s-o inventezi decât s-o combați,
2. Minciuna are nevoie de mai puțină inteligență s-o inventezi decât s-o combați,
3. Minciuna se răspândește mai repede decât adevărul care o combate.

De aceea efortul de combatere a minciunii și promovare a adevărului trebuie săfie colectiv și permanent.

Dr. Oană Sever-Cristian

Pierdut în complexitate

Una dintre problemele grele ale medicinei clinice este că nu avem nici o modalitate satisfăcătoare de a traduce efectul statistic dovedit al unui tratament, în beneficiu pentru pacientul pe care-l tratez. Această incertitudine este generată de faptul că noi măsurăm efectul unui tratament asupra unui grup de pacienți. Companiile farmaceutice trebuie să dovedească că tratamentul propus aduce un beneficiu satisfăcător unui  număr mare de pacienți, pentru ca agenția de reglementare să  emită o autorizație de punere pe piață. Mai apoi mii de medici trebuie convinși să recomande medicamentul la milioane de bolnavi. Medicii pot să citească în original toate studiile care-i interesează pe https://clinicaltrials.gov/. Acest efort este puțin probabil să le aducă vreo informație clară dacă medicamentul îl va ajuta sau nu  pe pacientul aflat în fața sa. Știm cu precizie de ceasornic că, de exemplu, medicamentul vindecă 5 bolnavi din 100, dar nu avem cum ști care sunt cei cinci. Pacienții, la rândul lor, vor să știe cu cât le va îmbunătăți prognosticul tratamentul propus, fie comparativ cu absența oricărui tratament, fie comparativ cu alte tratamente existente. Pentru a răspunde medicul trebuie să știe istoria naturală a bolii, incidența și prevalența ei, și să descrie în ce constă diferența adusă de tratament. Măiestria medicului constă în a traduce rezultatul studiilor clinice în informație semnificativă pentru pacient. Există trei modalități de a măsura efectul tratamentului.

Reducerea riscului relativ. Aceasta arată cu ce procent scade un eveniment advers (de exemplu decesul) la cei tratați cu noul medicament față de cei netratați, sau tratați cu un medicament mai vechi. De exemplu, după administrarea noului tratament, la lotul observat decesele scad cu 50% față de lotul martor. Rezultatul este entuziasmant dar înșelător și de aceea mai relevantă este a doua metodă de măsurare.

Reducerea riscului absolut. Dacă incidența deceselor la lotul martor este de 2 la 100.000, atunci scăderea de 50% înseamnă 1 pacient. Deja încep să mă îndoiesc de utilitatea noului tratament. Totuși pentru clarificare e mai bine să apelez la a treia metodă.

Număr necesar să fie tratați (NNT). Mai pe larg, Numărul de pacienți ce Necesită să fie Tratați pentru a evita un deces sau un alt efect advers. Acesta ne arată câți oameni cu o anumită boală trebuie să ia un tratament ca să se producă un efect dezirabil sau pentru a se evita un efect advers (prevenirea decesului sau a infarctului). Aceasta este deocamdată cea mai clară metodă de a descrie eficiența unui tratament sau a unei intervenții. Este inversul reducerii riscului absolut. Există de asemenea ”numărul necesar pentru a vătăma” adică măsurătoarea folosită pentru a descrie efecte adverse precum efectele secundare nedorite.

Pentru ca evaluarea să fie relevantă este necesar să definești care este rezultatul pe care speri să-l obții și să-l discuți cu pacientul. Ce vrei: o viață mai lungă, mai puțin absenteism de la muncă, un control mai bun al durerii, un somn mai liniștit? Studiile clinice au tendința să urmărească marile evenimente ca decesul, infirmitatea, dar pacientul are ținte mai degrabă pe termen scurt și nu în ultimul rând evitarea efectelor adverse ale tratamentului. Iată câteva ținte urmărite mai frecvent în studiile clinice: mortalitatea specifică bolii, mortalitatea generală (de orice cauză), supraviețuirea, ținte agregate (de exemplu orice eveniment vascular), internări în spital, ameliorarea simptomelor ( de exemplu măsurată prin consumul de analgezice). Iată câteva exemple de NNT, vezi și: https://www.thennt.com/ .

Studiu	Rezultat țintă	NNT
Statine în prevenția primară	Deces, (IMA)	931,  (78) pentru 5 ani
Statine în prevenția secundară	Deces, (IMA)	30, (15) pentru 5,4 ani
Hipertensiune ușoară	AVC	850 pentru 1 an
Hipertensiunea sistolică a bătrânului	AVC	43 pentru 4,5 ani
Aspirina în IMA	Deces	40
Streptokinaza în IMA	Deces	40
IECA în ICC clasa IV	Deces	6 pentru 1 an

Cifrele pot părea dezamăgitoare, dar ca medic practician nu ai decât o soluție ca să vezi eficiența, și anume să încerci tratamentul la pacientul tău. Judecăm în generalități dar avem de învins incertitudini și de rezolvat cazuri concrete.

Dr. Sever-Cristian Oană

Înțelepciunea mulțimilor și umilirea publică a experților

”Înțelepciunea mulțimilor” este un termen tehnic și extrem de precis. El se referă la faptul că suma opiniilor  unei mulțimi de experți este întotdeauna mai precisă decât opinia unui singur expert. În sensul acestei definiții expert este oricine care cunoaște în profunzime problema pusă în discuție. Deci la un moment dat fiecare dintre noi poate fi expert în ceva, dar nimeni  nu poate fi expert în toate, tot timpul și mai ales nu în medicină. Condiția principală pentru atingerea acestui nivel de înțelepciune este ca opiniile să fie exprimate independent, adică fiecare expert să nu cunoască dinainte opinia celorlalți. Dacă mulțimea nu este formată din experți fenomenul devine ”prostia mulțimilor”.  Dacă experții își cunosc dinainte opiniile unii altora și se lasă dominați de cel mai carismatic sau agresiv, fenomenul devine ”nebunia mulțimilor”. Toate aceste fenomene sunt ușor de observat pe social media. Acestea au oferit o voce tuturor celor care altfel nu ar fi avut ocazia să se facă auziți, sau ar fi fost intimidați sau obstrucționați de autorități. Deci efectul este benefic, dar are consecințe morale. Problemele încep când analizăm conținutul acestor mesaje. Cum nu toți pot fi experți, majoritatea își exprimă frustrările legate sau nu de problema dezbătută.  De obicei trec rapid și direct la blamarea și umilirea celor care expun o opinie competentă care nu le convine. Anonimitatea de facto a celor activi pe social media îi scutește să-și justifice reacțiile și îi încurajează să devină agresivi. Lipsa argumentării și siguranța dată de absența prezenței fizice a interlocutorului, le permite să denigreze pe oricine și orice realizare. Desigur agresivitatea lor ar fi mult mai redusă dacă ar trebui să-l privească în ochi pe cel pe care-l condamnă. În plus ar trebui să producă oarecare argumente și să dovedească dacă au vreo expertiză asupra subiectului.  Consecințele morale ale acestei cacofonii mediatice sunt însă mult mai profunde.

 Libertatea de exprimare lipsită de frâul educației și al civilizației duce la un regres social. Pur și simplu oamenii voluntari și vigilenți uită distincția dintre cultura vinei și cultura umilirii, dintre justiția personală și cea impersonală. În societățile primitive răspunsul față de cel care greșea era umilirea publică. Logica conflictului tribal era că, dacă un membru al tribului tău era umilit/agresat, onoarea întregului trib era afectată și fapta trebuia răzbunată. Așa începea ciclul potențial fără sfârșit al răzbunărilor, precum între familiile Montague și Capulet sau între familiile mafiote contemporane. Civilizația se bazează tocmai pe interzicera culturii răzbunării. Justiția și iertarea sunt codificate cu ponderi diferite în Vechiul și Noul Testament. Democrația ateniană și Codul de legi roman trec răzbunarea sub controlul social al tribunalelor impersonale care deliberează pe baza audierii ambelor părți. Cultura umilirii este înlocuită de cultura vinei. Cultura primitivă a umilirii concepe moralitatea ca pe o cerință externă – adică ce așteaptă alții de la noi. Cultura vinei, elaborată de evrei, greci și romani, concepe moralitatea ca o voce interioară – vocea conștiinței care ne spune dacă am greșit sau nu. În cultura vinei se face o distincție clară între păcătos și păcat. Fapta poate să fie greșită, dar integritatea făptașului ca persoană rămâne intactă. De aceea vina poate fi ușurată de remușcare, mărturisire, reparare și angajamentul de a nu repeta fapta. În cultura vinei există pocăință și iertare. În cultura umilirii nu există iertare ci doar un fel de împăcare însoțită de auto-umilire. În cultura vinei are rost să mărturisești păcatul. În cultura umilirii are sens să ascunzi fapta greșită prin orice mijloace.

Ceea ce vreau să spun este că întoarcerea la umilirea publică și la justiția voluntară, sumară și  fără autoritate legală, prezentă pe social media, nu este un pas spre minunata lume nouă ci un regres spre lumea pre-creștină și pre-socratică. Cred că noi, ca medici, putem mai mult de atât!

Dr. Cristian-Sever Oană

Medic primar MF

Practica medicală după pandemie

Sub aspect economic, practica medicală se încadrează la economia darului. Aceasta este cea mai complexă  formă de schimb economic, deoarece implică relații pe mai multe planuri, economic, social și psihologic. Pe plan economic darul poate fi un ajutor important pentru cel ce îl primește, pe plan social este o formă de redistribuire care duce la echilibrarea societății, iar pe plan psihologic duce la consolidarea unor relații de încredere bazate pe datoria celui ce dă  și recunoștința celui ce primește. În practica medicală, medicul dăruiește sprijinul său necondiționat și competența sa, iar pacientul dăruiește medicului recunoștința sa, care are de cele mai multe ori și o componentă materială. Cu cât mai mare este componenta materială a recunoștinței, cu atât mai mică este componenta psihologică a respectului. Relația ideală medic – pacient este deci clădită pe încredere și este de durată. În această situație răsplata poate aștepta!

Pandemia ne-a obligat să trecem relația medic-pacient în mediul on-line. Acest transfer nu a făcut decât să accelereze niște evoluții care începuseră de ceva timp, odată cu generalizarea accesului la internet și a comerțului non-stop. Toate componentele relației medic – pacient se vor schimba până vor ajunge de nerecunoscut pentru generațiile mai vechi. Dar să le luăm într-o ordine mai mult sau mai puțin aleatoare.

Încrederea dintre medic și pacient nu mai are sens. Medicul nu livrează opinia on-line până ce pacientul nu achită taxa, tot on-line. Pacientul nu are încredere în opinia cumpărată și caută a doua sau a nu-știu-câtea opinie medicală pentru verificare. Uneori aceasta poate fi opinia unui algoritm. Informația e peste tot în mediul virtual. Ceea ce nu știe pacientul este că uneori informația e parțială sau trunchiată în interesul celui ce a făcut algoritmul și care are ceva de vânzare – o analiză, un tratament, o asigurare.   

Competența și calificarea medicului nu mai au nicio legătură cu studiile sale. În curând diploma de studii a medicului va conta tot atât cît și cotațiile de pe social media. Saiturile specializate cotează medicii după nivelul șpăgii, al succeselor, al agreabilității și al promptitudinii. Medicii din disciplinele medicale vor deveni niște animatori care înveselesc și încurajează pacienții, iar chirurgii vor evita cazurile grele cu prognostic incert care le strică ”cota” pe social media. Cazurile grele vor fi operate de rezidenți!

Judecata clinică va fi înlocuită de ghiduri și protocoale.  Cum spunea Hipocrate (în varianta latină): Ars longa, vita brevis, occasio praeceps, experimentum periculosum, judicium difficile. Nimeni nu mai are timp pentru aceste mofturi vechi de 2500 de ani. Răspunsul la orice întrebare medicală este la un click distanță. Pentru orice junghi există un protocol. Rolul medicului nu mai este să înțeleagă suferința pacientului, ci să găsească în timp record protocolul de diagnostic și tratament cel mai adecvat. În urgențe protocoalele sunt indispensabile și salvează vieți. În restul practicii medicale nu! De la debutul pandemiei de SARS-CoV 2, protocoalele făcute în grabă pentru a fi primele pe piață, au omorât probabil  un număr considerabil de bolnavi. Dacă medicii ar fi căzut pe gânduri și și-ar fi folosi experiența și judecata clinică, mulți bolnavi ar fi scăpat. Deci medicii, la presiunea pieței, a concurenței și al mass-media, nu vor mai judeca ci vor ”înghesui” pacienții în „patul lui Procust” al celui mai recent protocol. Sau vor da cu banul!

Șefii de secții și de spitale nu vor mai conduce, ci vor face sondaje. Sondajele, din ce în ce mai diverse, îi vor ajuta să navigheze între aprobarea administrației/patronatului, satisfacția pacienților și voturile sindicatului. Leadershipul în sănătate nu mai înseamnă să conduci spre un scop, ci să te lași dus de val ca un surfer, indiferent unde te duce valul.

Pacientul va trece la cârmă. ONG-uri și mișcări civice se vor mobiliza sub stindardul: ”Banii mei, corpul meu, analizele mele!” Pacientul nu știe că merge pe un drum necartografiat și fără GPS. În ciuda progresului tehnologic, toate analizele au un grad de incertitudine, datorat în parte și complexității și particularităților organismului. Incertitudinea e la tot pasul, iar pacientul nu suportă incertitudinea, spre bucuria vânzătorilor de investigații. Cu cât incertitudinea sau aspirația pacientului e mai mare, cu atât cresc vânzările de teste, medicamente, servicii medicale (vezi industria suplimentelor!). Medicul bun suportă incertitudinea și o stăpânește pentru că el este o călăuză care a mai străbătut acest drum și cu alți bolnavi.

Toate aceste evoluții sunt probabil benefice pentru o economie modernă strict monetaristă. Cresc vânzările (teste, medicamente, servicii medicale), crește prețul asigurărilor pentru medici și pacienți deopotrivă, crește bursa, cresc veniturile (unora), crește numărul locurilor de muncă, crește țara, crește statul. Darul medicinei s-a pierdut pe drum, dar cui îi mai trebuie?

Dr. Oană Sever-Cristian

Varianta B.1.1.7 a Covid și logica evoluționistă

Știri alarmante vehiculate de presă ne aduc la cunoștință apariția și răspândirea unei noi variante a virusului SARS-CoV-2, o varinată mai contagioasă și mai probabil mai letală. Până să intrăm în panică sau să ne deprimăm cred că ar trebui să recunoaștem că încă nu știm destule despre varianta B.1.1.7. Când nu știm suficient e normal să încercăm să judecăm pe baza unor principii generale ca să putem face o predicție.

Deci ce vrea virusul? Virusul este o mașinărie biologică care se autoreplică în interiorul celulei și se răspândește apoi mai departe. Replicarea virală încetinește odată cu limitarea numărului de celule în care poate pătrunde  și cu epuizarea substratului nutrițional. Deci dacă virusul omoară celula sau îi epuizează rezervele înainte de a-și fi terminat replicarea, el moare și dispare odată cu celula. De asemenea virusul moare dacă nu poate pătrunde în celulă datorită mecanismelor de apărare ale acesteia. Deci virusurile care provoacă moartea rapidă a gazdei nu sunt favorizate de evoluție. În cadrul unei familii de virusuri există o variabilitate genetică mai mare sau mai mică. Aceste variante apar în principal prin erorile din cursul replicării. Deci în cazul unui virus nou apărut, dacă variantele inițiale sunt letale la o populație naivă imunologic, pe măsură ce epidemia evoluează apar variante mai puțin letale care permit gazdei să trăiască și să împrăștie virusul. Aceste variante mai blânde sunt cele care vor continua să coabiteze cu gazdele.

Noi știm că coronavirusurile sunt responsabile pentru 10-35% din răcelile comune în funcție de sezon. Deci noi coabităm cu coronavirusurile cel puțin de când locuim în comunități numeroase. Probabil fiecare contact cu un nou coronavirus a fost urmat de o epidemie mai serioasă despre care însă nu avem înregistrări. Letalitatea și contagiozitaea sunt inițial mari dar nu excepționale. În ultimii 130 de ani am avut  4 pandemii și 5 epidemii de gripă, plus campanii de vaccinare, deci populația nu mai este naivă imunologic. În schimb la SARS-CoV-2 cu toții suntem naivi imunologic. Deci dacă vrem să comparăm mortalitatea trebuie să o facem cu ultima pandemie severă de gripă din 1957-1958, sau cu cea din 1918-1919. Veți vedea că Covid e ceva mai blând. După un an de pandemie cu numeroase îmbolnăviri care dau imunitate, după măsurile de izolare socială și odată cu introducerea vaccinurilor, virusul are din ce în ce mai greu acces la noi gazde umane. Toate aceste elemente exercită o presiune evoluționistă asupra virusului care favorizează mutațiile care-i permit virusului să fie mai contagios în ciuda mecanismelor de apărare. În plus, decesele dar și variantele severe ale bolii favorizează o variantă mai blândă care eventual trece neobservată, gen guturai, dar care permite virusului să se răspânească ușor.

Ce observăm la noua variantă? În primul rând că este mai contagioasă, ceea ce confirmă modelul evoluționist. Putem deci să ne așteptăm, conform aceluiași model, că atunci când va deveni majoritară, noua variantă să fie mai puțin gravă și să devină o gripă sezonieră, sau cu puțin noroc, un simplu guturai.

Până atunci nu putem decât să purtăm mască și să ne vaccinăm.

Dr. Oană Sever-Cristian

 

Sărutul zânei

În povestea lui Hans Christian Andersen, eroul sărută  zâna de gheață ca să se răzbune pe presupusele infidelități ale iubitei. Chiar dacă ulterior se răzgândește și se împacă cu iubita, nu mai există cale de întoarcere și eroul moare.

Mă tot gândesc la basmul lui Andersen și îmi răsună în urechi muzica baletului  lui Stravinsky de când ne-a lovit Pandemia.  Cine să fie eroul și cine zâna? Mă rog cu eroul e ceva mai simplu, este medicul, iar iubita lui este medicina. Dar cine este zâna de gheață? În cazul ăsta lucrurile sunt mai complicate așa că am să pornesc pe altă cale.

Până la pandemie, și mai ales după tragedia de la Colectiv stima societății românești față de medici era la cote nemaiîntâlnit de scăzute. Acuzațiile de corupție, sau de-a dreptul de incompetență, au produs multă amărăciune și insomnii majorității medicilor cinstiți  care trudesc din greu în țara asta. Mulți s-au gândit să abandoneze fie medicina, fie țara. Cum poți să-ți dedici viața sănătății oamenilor când aceștia te privesc cu neîncredere sau dispreț? Situația era cu atât mai nedreaptă cu cât nu medicii erau de vină ci managerii și politicienii. Și aici ajungem la cheia problemei, datorită medicalizării vieții, medicii erau trași la răspundere pentru incompetența politicienilor. Medicalizarea vieții constă în amestecul medicinei în probleme sociale sau de viață privată care în esență nu au treabă cu medicina. De la tradițiile culinare până la obicieiurile sexuale medicina crede că are ceva de spus. Mulți medici se bucură încă să dea sfaturi privind câtă sare să aibă varza murată, câte grade să aibă țuica și câtă grăsime intră într-un cârnat, cum să bei vinul, cu ce să te îmbraci la munte și cum să faci sex cu riscuri minime. Ridicolul maxim este atins de instituțiile statului care cer medicului adeverințe pentru mers la școală/stat acasă, mers la sport/scutit de sport, intrare la masterat/amânare de examen și căsătorie. Din păcate medicii nu sesizează ipocrizia statului. Statul și societatea folosesc medicina și medicii pentru a valida ”științific” decizii care sunt de fapt politice. Când resursele sunt limitate datorită neglijenței sau incompetenței politice și administrative, pui medicii să facă un protocol de ”bună practică”. Raționalizarea nu mai este consecința slabei administrări ci rezultatul analizei științifice a medicilor. Nu investești un leu în secții de ATI, nu-i nimic, găsești niște medici să facă un protocol de acces al bolnavilor în aceste secții. Faci o lege proastă și demotivantă a donării de organe, nu-i nimic, faci o comisie medicală care alege cine primește sau nu dreptul la transplant. Nu ai cumpărat suficiente vaccinuri, nu-i nimic, medicii de familie vor face liste de priorități.  Confuzia voită și bine întreținută este între datoria morală a medicilor de a face bine și datoria administrativă a societății de a oferi mijloacele necesare. Când nu vrei sau nu ești capabil să asiguri resursa dai vina pe medici pentru risipă, cum făcea un fost președinte al României. Medicalizarea vieții conține deci intrinsec riscul ca medicii și medicina să plătească pentru eșecurile societății, administrative și politice. Odată cu Pandemia medicalizarea vieții a atins culmi de neimaginat. Medicii trebuie să ne spună până și cum să ne salutăm prietenii! Situația poate fi acceptabilă pe termen limitat și cât mai scurt posibil. Acest delir al medicalizării vieții trebuie să înceteze imediat ce pericolul a devenit acceptabil. Problema este însă că unor politicieni le convine (scapă de răspundere), iar unor medici le place (sunt vedete). Costurile însă le vor plăti doar medicii pentru că, nu-i așa, la recomandarea lor s-au decis măsurile!

Revenind la basmul lui Andersen și baletul lui Stravinsky, cred că zâna de gheață este politicul. Medicii nu ar trebui să-și trădeze iubita medicină din cauza unor frustrări trecătoare și nici pentru o faimă îndoielnică. Urmează alegeri pentru Colegiul medicilor și aud cu bucurie că s-au înscris în cursă mulți tineri. Sper că vor dori să slujească și să apere breasla medicală și nu doar să-și facă o bază de putere pentru a accesa politicul. Prima grijă a noii conduceri ar fi să încerce de-medicalizarea vieții în interesul societății și al medicilor. Sărutul zânei este mortal indiferent la ce nivel te afli!

Dr. Oană Sever-Cristian

Cele șapte păcate medicale

”Te rog, ia loc. Mai am un pic și termin.”  Prietenul meu, medic imagist, mă invită în cabinetul lui ticsit cu dosare medicale, CD-uri și unități de calcul dezafectate.

”Dacă tot ești aici, spune-mi ce vezi pe imaginea asta?” Pe ecranul computerului se lăfăia o secțiune în plan frontal de abdomen văzut la RMN. Instinctiv încep să vorbesc încet ca la examenul de radiologie din studenție. Atunci aveam avantajul că profesorul era cam surd și dacă observam vreo grimasă pe chipul lui mă corectam imediat și vorbeam mai tare și mai sigur pe mine.

”Păi văd o pungă de aer care pare să fie sub ligamentul inghinal stâng.”

”Deci?”

”Nu e tumoră, iar dacă e hernie, la cât e de mare, trebuia să se vadă la inspecția clinică. ”

”Exact! Nici rezidentul, nici medicul curant nu i-au dat jos pantalonii pacientului. Omul s-a plâns că i-a apărut o umflătură și l-au trimis direct la RMN.”

Probabil că și voi, dragi cititori, ați trăit astfel de momente jenante. Pe de o parte, sub presiunea cererii și la indicația managerilor, medicii trebuie să-și optimizeze timpul de lucru. Cât mai mulți pacienți văzuți în cât mai puțin timp. Pe de altă parte protocoalele și ghidurile de practică au apărut ca să evite, printre altele, astfel de situații care duc la risipa de resurse. Deci, pe de o parte medicul trebuie să mărească ”producția”, iar pe de alta să evite erorile care duc la risipă. Dar cu calitatea cum rămâne? Ei bine, nici ea nu mai e ce-a fost și s-a descompus în trei părți. În primul rând o componentă financiară ”hard”, adică încasările, apoi una tehnică, adică performanța actului medical, și una ”soft”, adică satisfacția pacientului. Ca medic vechi cred că noi trebuie să ne ocupăm în primul rând de latura tehnică/profesională. Satisfacția pacientului, ca și a medicului de altfel derivă din munca bine făcută. Latura financiară nu ar trebui să întunece judecata medicului. Asta dacă medicul însuși nu păcătuiește neprovocat. În urmă cu șaptezeci de ani doctorul Richard Asher a identificat șapte păcate medicale care rămân valabile și astăzi.

1. Stupiditatea clinică este definită ca opusul bunului simț medical. Ea se manifestă cel mai frecvent sub forma automatismului diagnostic. Nu mai contează starea bolnavului ci încadrarea lui într-o categorie diagnostică predefinită.
2. Lenea mintală se manifestă mai ales sub forma automatismului terapeutic. Ce spune ultimul protocol terapeutic aia îi facem pacientului. Că nu suportă tratamentul sau nu-i face bine, nici nu mai contează. Să facă bine să-l suporte!
3. Indolența clinică este la ea acasă în stabilirea istoricului bolii și bolnavului. Dacă ziua este caniculară, pacientul surd și medicul nerăbdător, istoricul nu depășește lungimea unei postări pe twitter. Și nici valoarea!
4. Proastele maniere sunt un corolar al păcatului precedent. Nu e o dovadă de bună creștere să întrerupi un om care suferă și-ți cere ajutorul. Poți eventual să-l ghidezi cu gentilețe!
5. Cruzimea constă în a-i spune pacientului prea puțin sau prea mult până îl bagi în ceață. Să se descurce cu o căutare pe Google, sau dacă are noroc, cu medicul de familie!
6. Obscuritatea este utilizarea excesivă și fără rost a jargonului medical, precum și preluarea și perpetuarea greșelilor din fișa medicală  prin copy-paste. Dosarul electronic, când va fi gata, probabil va fi inutilizabil.
7. Spanofilia este iubirea pentru lucrurile rare. La o conferință respectabilă de cardiologie s-au pierdut neplanificat două ore pentru discutarea unei afecțiuni rare pe care nimeni din sală n-o văzuse și nici nu avea șanse reale s-o vadă în cursul vieții. Este o eroare de judecată care ține de spiritul defensiv al practicii medicale moderne – să nu ratezi cumva acest diagnostic ca să nu fii ulterior culpabil!

Aceste șapte păcate ne influențează practica clinică în moduri mai mult sau mai puțin evidente. Cum se manifestă ele în îngrijirea pacienților cu SARS-CoV-2, vă provoc dragi cititori să descoperiți singuri!

Dr. Oană Sever-Cristian

Cum se îngrădesc epidemiile

Cu majoritatea micro-organismelor conviețuim din zorii umanității. Probabil că toate bolile endemice și epidemice au fost la origine zoonoze care s-au transmis la om odată cu inventarea agriculturii și sedentarizarea. Există o logică evoluționistă în acest fapt pentru că atât microorganismele cât și animalele domesticite sau de companie au apărut pe Terra cu mult înaintea oamenilor. În decursul preistoriei oamenii au trăit în comunități suficient de mici (în medie 150 de indivizi) și de izolate încât nu s-au putut dezvolta epidemii majore. Un virus ce infecta oamenii pur și simplu omora acea comunitate și dispărea și el odată cu ea. Până la sfârșitul secolului al XIX-lea când am descoperit bacteriile și am înțeles rolul lor patogen, toate ajunseseră să producă boli endemice în omenire cu izbucniri epidemice sau pandemice. ( Vezi https://amf-b.ro/cum-se-raspandesc-epidemiile/). Ceea ce vreau să spun este că până la epidemia de SARS-CoV-2 nu am avut o situație clară în care întreaga populație să fie naivă imunologic și deci fără protecție în fața unui virus cu contagiozitate mare. În cazul gripei spaniole lucrurile nu sunt întru totul clare, iar HIV nu se transmite la fel de ușor! Desigur că o populație complet naivă imunologic se comportă diferit de o populație care a fost de mult infectată. O populație care a fost ”vizitată” de virus are o imunitate variabilă. După o epidemie se dezvoltă o imunitate de grup. La nivelul indivizilor aceasta este mai puternică sau mai slabă, dar la toți intră într-un declin lent care poate dura de la câteva luni la câțiva ani. Memoria imunologică a organismului se păstrează în general, dar viteza de reacție imunologică scade cu timpul. În clipa când imunitatea de grup scade sub un anumit prag reapare epidemia. De aceea ea trebuie menținută prin vaccinări periodice și tot de aceea imunitatea de grup trebuie considerată un bun public. (Vezi https://amf-b.ro/vaccinarea-ca-obligatie-morala/). Sezonalitatea epidemiilor cu virusuri respiratorii este în mare parte determinată și de intensificarea agregării umane . În sezonul cald oamenii trăiesc mai mult în aer liber și se îndepărtează la distanțe mai mari de comunitatea de locuire. În anotimpul rece oamenii petrec mai mult timp în comunități compacte în spații închise. Viața modernă a diminuat aceste diferențe dar nu le-a șters cu totul. Epidemia de SARS-CoV-2 nu are încă sezonalitate pentru că nu există un număr semnificativ de oameni care să aibă imunitate. Probabil după ce două treimi din populație va face seroconversie (va dezvolta anticorpi specifici) vom începe să avem sezonalitate. Încă nu avem dovezi pentru acest prag, dar este evident că de la un anumit nivel în sus virusul SARS-CoV-2 va ajunge în marele coș cu Influenza Like Illnesses (ILI). (Vezi https://amf-b.ro/sars-cov-2-va-ajunge-in-cosul-cu-ili/). Pe baza cifrelor de până acum privind dobândirea imunității în populație putem însă estima că va fi nevoie de doi ani pentru atingerea țintei de două treimi. Deci până atunci trebuie să rămânem vigilenți ca indivizi și ca societate, să ne protejăm cu mască și să respectăm distanța socială. La nivel social trebuie să identificăm prin testare compartimentu E (cei infectați dar încă necontagioși) din populație și să-i izolăm.(Vezi https://amf-b.ro/cum-se-raspandesc-epidemiile/). Metoda cea mai eficientă rămâne Polymerase Chain Reaction (PCR) cu dezavantajul că este destul de scumpă. Ea poate fi însă folosită cu cap aplicând metoda testării de grup (pooling tests). De exemplu, dacă am un cămin de bătrâni cu trei etaje și 90 de locatari, nu trebuie să fac 90 de teste. Amestec (pooling) probele de la pacienții de pe fiecare etaj și fac trei teste. Capacitatea de amplificare a PCR este atât de mare încât dacă, să zicem, două teste ies negative pot fi sigur că pe acele etaje nu am niciun infectat. Deci economisesc 60 de teste! Pentru etajul la care testul a ieșit pozitiv iarăși nu fac 30 de teste individuale ci amestec probele pentru fiecare cameră și fac să zicem 10 teste (3 pacienți în cameră). Odată ce am identificat camera oricum trebuie să-i izolez pe toți din ea. Deci cu numai 13 teste (3plus 10) am testat 90 de pensionari. Actualul mod de testare din România este departe de acest model rațional, eficient și economic. Nu e de mirare că testele și banii nu ajung!
Dr. Oană Sever-Cristian

O propunere strategică

Teoria rețelelor ne spune că reacția unei rețele nu poate fi prevăzută din analiza separată a proprietăților componentelor sale. Acest adevăr general a fost foarte bine ilustrat de comportamentul rețelei de medicină de familie din România în timpul epidemiei de SARS-CoV-2. Până la epidemie, medicina de familie era vinovatul de serviciu pentru majoritatea eșecurilor asistenței medicale, de la tratarea urgențelor până la programele naționale de vaccinare sau de depistare a bolilor cronice. Epidemia a pus o presiune nemaiîntâlnită pe sistemul medical și abia acum s-au văzut punctele cu adevărat slabe. În mod surprinzător medicina de familie s-a comportat mai mult decât onorabil. Activitatea globală a rețelei a fost în medie de 70% față de cifrele pre-epidemice, conform estimărilor (neoficiale) ale CNAS. Medicii de familie și colaboratorii lor au continuat să-și îngrijească pacienții de pe liste, fie direct, fizic, fie prin mijloacele IT. Cea mai mare parte a scăderii activității s-a datorat faptului că pacienții cu afecțiuni minore și cei sănătoși dar îngrijorați s-au abținut să solicite servicii medicale. Farmaciile, la rândul lor au furnizat constant medicamentele necesare, cu unele lipsuri ce nu le sunt imputabile. Deci sistemul medical a funcționat relativ normal în ciuda închiderii spitalelor pentru că medicii de familie și farmaciștii s-au dus la serviciu pe perioada epidemiei. Aceasta este o observație fundamentală care arată că din punctul de vedere al teoriei rețelelor nu este justificată plasarea spitalului în centrul sistemului medical.
Rețeaua de asistență sanitară este formată ca orice rețea din noduri reprezentate de cabinete de medicină de familie, policlinici, spitale și farmacii între care există legături reciproce. Un nod din rețea este cu atât mai mare cu cât are legături mai multe cu alte noduri. În structura tradițională a sistemului medical românesc, spitalul este de departe cel mai mare nod având legături directe sau indirecte cu toate celelalte noduri/componente ale rețelei. Policlinicile, farmaciile și cabinetele de medicina familie au din ce în ce mai puține legături, în această ordine. Adică rețeaua este puternic centralizată și deci ierarhică. În cazul unei perturbări a rețelei (epidemie, război, calamitate), rețelele centralizate sunt cele mai vulnerabile. Odată căzut nodul central al rețelei cade cam toată rețeaua. Un spital contaminat de un microorganism, sau cu apa și electricitatea tăiate, este complet inutilizabil. O rețea de cabinete de medicină de familie și farmacii este puțin probabil să cadă în totalitate. Rețelele puternic interconectate la nivelul nodurilor mici sunt mult mai reziliente. Adică faptul că farmaciile și cabinetele de medicina familiei au colaborat a făcut ca sistemul să nu se prăbușească. Acest experiment natural și nedorit ar trebui să ne stimuleze să regândim structura rețelei de asistență medicală din România. În primul rând, cabinetele de medicina familiei ar trebui încurajate să ofere o gamă mai largă de proceduri diagnostice și terapeutice pentru pacienți. De asemenea ele ar trebui încurajate să se asocieze în micro-rețele în care medicii se pot specializa pe anumite proceduri diagnostice sau terapeutice (ecografie generală, mică chirurgie, recuperare, explorări funcționale, etc.). Pornind de la principiul practic că nimeni nu le poate face bine pe toate, medicii de familie asociați ar trebui să-și trimită pacienții între ei în anumite situații. În al doilea rând, farmaciile ar trebui aprovizionate constant și divers. Principiul comercial că nu țin în farmacie medicamentele prea ieftine sau care nu se vând bine, ar trebui interzis. Aplicarea exclusiv a principiilor comerciale la comerțul cu medicamente duce la suferințe inutile și evitabile. În al treilea rând rețeaua medicală nu trebuie să mai aibă un centru absolut și imuabil, dar vulnerabil precum spitalul de pe vremuri. Spitalul rămâne instituția de ultimă instanță a asistenței medicale, dar pierde rolul de centralitate absolută. Adică va trebui să fie mai multe spitale care să poată oferi toată gama de servicii moderne și mai echilibrat distribuite pe teritoriul național. Nu în ultimul rând vor trebui elaborate proceduri și recomandări pentru cum ar trebui să funcționeze rețeaua sanitară în absența nefericită și temporară a spitalului. De exemplu medicii disponibilizați de blocarea spitalului ar putea să-și ajute colegii din asistența primară fie direct, fie prin telemedicină. Multe alte soluții se pot găsi dacă învățăm ceva din această epidemie. Dacă nu, nu!
Dr. Oană Sever Cristian

La o răscruce!

Dacă boala este expresia tulburării vieții individuale în condiții nefavorabile, atunci epidemia este expresia tulburării masive a vieții maselor de oameni. Această observație simplă este suficientă să ne facă să cădem pe gânduri. Dacă o epidemia a tulburat în așa măsură viața oamenilor atunci ceva e în neregulă cu modul cum funcționează societatea contemporană. Trebuie să analizăm fiecare aspect al vieții noastre socilae și economice și eventual să elaborăm un nou contract social. Să vedem deci ce e în neregulă cu medicna de familie în societatea românescă?

După șase ani de facultate și patru ani de rezidențiat, medicul de familie ajunge să fie operator de date pentru Ministerul sănătății și Casa de asigurări. În timpul rămas copiază rețete emise de alte specialități și emite trimiteri sau alte acte pentru pacienți mai mult sau mai puțin revendicativi. Cum este folosită medicina învățată timp de zece ani? Lăsând la o parte că și această învățătură este incompletă. Tânărul medic învață să vindece boli sau să amelioreze suferințe dar nu învață să îngrijească bolile cronice pe termen lung și prea puțin să prevină. Dar mai ales nu învață care sunt datoriile sale de protejare și îndrumare a comunității pe care o slujește. Desigur aceste din urmă activități nu trezesc în niciun fel interesul complexului medico – industrial format din producătorii de medicamente și echipamente pentru că nu sunt profitabile și deci nici finanțate. În plus nici nu pot fi ușor contabilizate de managerii care fac în realitate politicile de sănătate. Statul este absent din politicile de sănătate sau este captiv al intereselor complexului medico – industrial. Fragmentarea îngrijirilor medicale este benefică industriei medicale deoarece crește consumul,  dar nu și pacientului pentru care cresc costurile. Medicii de familie pot coordona și integra îngrijirile unei populații din ce în ce mai îmbătrânite cu reale beneficii pentru bolnav (evitarea incompatibilităților, efectelor adverse și a toxicității medicamentelor, ierarhizarea și prioritizarea nevoilor de tratament și îngrijire) dar și pentru societate prin economiiile pe care le pot aduce. De asemenea medicii de familie pot naviga în condițiile incerte ale debutului bolilor efectuând o mulțime de investigații în cabinet și economisind astfel timpul și banii pacientului asigurat sau nu.  Medicii de familie sunt cheia de boltă a prevenției pentru că ei pun în practică programul național de vaccinări. Statul administrativ dorește vaccinări, dar mai întâi dorește hârtii (cereri, facturi, chitanțe) din ce în ce mai multe și mai inutile. Războiul cu boala nu se câștigă cu hârtii plimbate între birouri ci cu acțiuni ale medicilor aflați în contact cu pacientul suferind. Este ne-eficient să ceri medicului să facă și partea de hârțogăraie. Risipa caracterizează sistemul medical românesc și accentuează pauperitatea lui bugetară. Competențele medicilor de familie sunt ignorate, iar medicii sunt folosiți ca auxiliari necalificați ai administrației, de la primărie până la minister. O altă risipă este distribuirea inegală a resurselor. Serviciile medicale, medicamentele și echipamentele sunt oferite cu mare larghețe acolo unde sunt mai puțin necesare. Pacientul sănătos, dar îngrijorat și insistent poate obține investigații scumpe prin sistemul public de asigurări în detrimentul pacientului suferind care nu are energia și mijloacele de a le revendica. Același pacient insistent și privilegiat ocupă excesiv timpul medicilor ce lucrează în sistemul public.  Medicii sunt siliți în acest context să încalce frecvent un principiu fundamental al eticii medicale care prevede că resursele de îngrijire a sănătății trebuie distribuite echitabil. Solidaritatea socială trebuie insuflată tinerilor din familie și școală pentru a înțelege că dacă ne repezim cu toții să consumăm o resursă limitată – îngrijirile de sănătate – pe termen lung nu va supraviețui nimeni. Serviciile medicale reprezintă un bun public care trebuie accesat cu cumpătare pentru că medicul singur nu poate face față presiunilor extra-profesionale. Medicul trebuie protejat de interferențe în timpul exercitării profesiunii sale, iar judecata sa profesională nu trebuie îngrădită de reguli economice.  Prosperă doar națiunile care acumulează și conservă bunurile  publice nu doar cele cu valoare de piață, celelalte migrează și dispar! Medicii practicieni și managerii va trebui să găsească împreună măsurile financiare și administrative care să descurajeze consumul excesiv și nejustificat de resurse medicale rare și scumpe.

Considerăm că ne aflăm într-un moment de cumpănă. Dacă ne întoarcem la vechile practici intrăm pe un drum înfundat. Prin reflecție colectivă și consultări cu toate părțile interesate putem să facem o schimabre benefică a practicii medicinei de familie, în primul rând în interesul pacientului. Independența profesională și financiară a medicului asigură  o bună îngrijire și liniștea pacientului.

Dr. Oana Sever Cristian