Varianta B.1.1.7 a Covid și logica evoluționistă

Știri alarmante vehiculate de presă ne aduc la cunoștință apariția și răspândirea unei noi variante a virusului SARS-CoV-2, o varinată mai contagioasă și mai probabil mai letală. Până să intrăm în panică sau să ne deprimăm cred că ar trebui să recunoaștem că încă nu știm destule despre varianta B.1.1.7. Când nu știm suficient e normal să încercăm să judecăm pe baza unor principii generale ca să putem face o predicție.

Deci ce vrea virusul? Virusul este o mașinărie biologică care se autoreplică în interiorul celulei și se răspândește apoi mai departe. Replicarea virală încetinește odată cu limitarea numărului de celule în care poate pătrunde  și cu epuizarea substratului nutrițional. Deci dacă virusul omoară celula sau îi epuizează rezervele înainte de a-și fi terminat replicarea, el moare și dispare odată cu celula. De asemenea virusul moare dacă nu poate pătrunde în celulă datorită mecanismelor de apărare ale acesteia. Deci virusurile care provoacă moartea rapidă a gazdei nu sunt favorizate de evoluție. În cadrul unei familii de virusuri există o variabilitate genetică mai mare sau mai mică. Aceste variante apar în principal prin erorile din cursul replicării. Deci în cazul unui virus nou apărut, dacă variantele inițiale sunt letale la o populație naivă imunologic, pe măsură ce epidemia evoluează apar variante mai puțin letale care permit gazdei să trăiască și să împrăștie virusul. Aceste variante mai blânde sunt cele care vor continua să coabiteze cu gazdele.

Noi știm că coronavirusurile sunt responsabile pentru 10-35% din răcelile comune în funcție de sezon. Deci noi coabităm cu coronavirusurile cel puțin de când locuim în comunități numeroase. Probabil fiecare contact cu un nou coronavirus a fost urmat de o epidemie mai serioasă despre care însă nu avem înregistrări. Letalitatea și contagiozitaea sunt inițial mari dar nu excepționale. În ultimii 130 de ani am avut  4 pandemii și 5 epidemii de gripă, plus campanii de vaccinare, deci populația nu mai este naivă imunologic. În schimb la SARS-CoV-2 cu toții suntem naivi imunologic. Deci dacă vrem să comparăm mortalitatea trebuie să o facem cu ultima pandemie severă de gripă din 1957-1958, sau cu cea din 1918-1919. Veți vedea că Covid e ceva mai blând. După un an de pandemie cu numeroase îmbolnăviri care dau imunitate, după măsurile de izolare socială și odată cu introducerea vaccinurilor, virusul are din ce în ce mai greu acces la noi gazde umane. Toate aceste elemente exercită o presiune evoluționistă asupra virusului care favorizează mutațiile care-i permit virusului să fie mai contagios în ciuda mecanismelor de apărare. În plus, decesele dar și variantele severe ale bolii favorizează o variantă mai blândă care eventual trece neobservată, gen guturai, dar care permite virusului să se răspânească ușor.

Ce observăm la noua variantă? În primul rând că este mai contagioasă, ceea ce confirmă modelul evoluționist. Putem deci să ne așteptăm, conform aceluiași model, că atunci când va deveni majoritară, noua variantă să fie mai puțin gravă și să devină o gripă sezonieră, sau cu puțin noroc, un simplu guturai.

Până atunci nu putem decât să purtăm mască și să ne vaccinăm.

Dr. Oană Sever-Cristian

 

Sărutul zânei

În povestea lui Hans Christian Andersen, eroul sărută  zâna de gheață ca să se răzbune pe presupusele infidelități ale iubitei. Chiar dacă ulterior se răzgândește și se împacă cu iubita, nu mai există cale de întoarcere și eroul moare.

Mă tot gândesc la basmul lui Andersen și îmi răsună în urechi muzica baletului  lui Stravinsky de când ne-a lovit Pandemia.  Cine să fie eroul și cine zâna? Mă rog cu eroul e ceva mai simplu, este medicul, iar iubita lui este medicina. Dar cine este zâna de gheață? În cazul ăsta lucrurile sunt mai complicate așa că am să pornesc pe altă cale.

Până la pandemie, și mai ales după tragedia de la Colectiv stima societății românești față de medici era la cote nemaiîntâlnit de scăzute. Acuzațiile de corupție, sau de-a dreptul de incompetență, au produs multă amărăciune și insomnii majorității medicilor cinstiți  care trudesc din greu în țara asta. Mulți s-au gândit să abandoneze fie medicina, fie țara. Cum poți să-ți dedici viața sănătății oamenilor când aceștia te privesc cu neîncredere sau dispreț? Situația era cu atât mai nedreaptă cu cât nu medicii erau de vină ci managerii și politicienii. Și aici ajungem la cheia problemei, datorită medicalizării vieții, medicii erau trași la răspundere pentru incompetența politicienilor. Medicalizarea vieții constă în amestecul medicinei în probleme sociale sau de viață privată care în esență nu au treabă cu medicina. De la tradițiile culinare până la obicieiurile sexuale medicina crede că are ceva de spus. Mulți medici se bucură încă să dea sfaturi privind câtă sare să aibă varza murată, câte grade să aibă țuica și câtă grăsime intră într-un cârnat, cum să bei vinul, cu ce să te îmbraci la munte și cum să faci sex cu riscuri minime. Ridicolul maxim este atins de instituțiile statului care cer medicului adeverințe pentru mers la școală/stat acasă, mers la sport/scutit de sport, intrare la masterat/amânare de examen și căsătorie. Din păcate medicii nu sesizează ipocrizia statului. Statul și societatea folosesc medicina și medicii pentru a valida ”științific” decizii care sunt de fapt politice. Când resursele sunt limitate datorită neglijenței sau incompetenței politice și administrative, pui medicii să facă un protocol de ”bună practică”. Raționalizarea nu mai este consecința slabei administrări ci rezultatul analizei științifice a medicilor. Nu investești un leu în secții de ATI, nu-i nimic, găsești niște medici să facă un protocol de acces al bolnavilor în aceste secții. Faci o lege proastă și demotivantă a donării de organe, nu-i nimic, faci o comisie medicală care alege cine primește sau nu dreptul la transplant. Nu ai cumpărat suficiente vaccinuri, nu-i nimic, medicii de familie vor face liste de priorități.  Confuzia voită și bine întreținută este între datoria morală a medicilor de a face bine și datoria administrativă a societății de a oferi mijloacele necesare. Când nu vrei sau nu ești capabil să asiguri resursa dai vina pe medici pentru risipă, cum făcea un fost președinte al României. Medicalizarea vieții conține deci intrinsec riscul ca medicii și medicina să plătească pentru eșecurile societății, administrative și politice. Odată cu Pandemia medicalizarea vieții a atins culmi de neimaginat. Medicii trebuie să ne spună până și cum să ne salutăm prietenii! Situația poate fi acceptabilă pe termen limitat și cât mai scurt posibil. Acest delir al medicalizării vieții trebuie să înceteze imediat ce pericolul a devenit acceptabil. Problema este însă că unor politicieni le convine (scapă de răspundere), iar unor medici le place (sunt vedete). Costurile însă le vor plăti doar medicii pentru că, nu-i așa, la recomandarea lor s-au decis măsurile!

Revenind la basmul lui Andersen și baletul lui Stravinsky, cred că zâna de gheață este politicul. Medicii nu ar trebui să-și trădeze iubita medicină din cauza unor frustrări trecătoare și nici pentru o faimă îndoielnică. Urmează alegeri pentru Colegiul medicilor și aud cu bucurie că s-au înscris în cursă mulți tineri. Sper că vor dori să slujească și să apere breasla medicală și nu doar să-și facă o bază de putere pentru a accesa politicul. Prima grijă a noii conduceri ar fi să încerce de-medicalizarea vieții în interesul societății și al medicilor. Sărutul zânei este mortal indiferent la ce nivel te afli!

Dr. Oană Sever-Cristian

Cele șapte păcate medicale

”Te rog, ia loc. Mai am un pic și termin.”  Prietenul meu, medic imagist, mă invită în cabinetul lui ticsit cu dosare medicale, CD-uri și unități de calcul dezafectate.

”Dacă tot ești aici, spune-mi ce vezi pe imaginea asta?” Pe ecranul computerului se lăfăia o secțiune în plan frontal de abdomen văzut la RMN. Instinctiv încep să vorbesc încet ca la examenul de radiologie din studenție. Atunci aveam avantajul că profesorul era cam surd și dacă observam vreo grimasă pe chipul lui mă corectam imediat și vorbeam mai tare și mai sigur pe mine.

”Păi văd o pungă de aer care pare să fie sub ligamentul inghinal stâng.”

”Deci?”

”Nu e tumoră, iar dacă e hernie, la cât e de mare, trebuia să se vadă la inspecția clinică. ”

”Exact! Nici rezidentul, nici medicul curant nu i-au dat jos pantalonii pacientului. Omul s-a plâns că i-a apărut o umflătură și l-au trimis direct la RMN.”

Probabil că și voi, dragi cititori, ați trăit astfel de momente jenante. Pe de o parte, sub presiunea cererii și la indicația managerilor, medicii trebuie să-și optimizeze timpul de lucru. Cât mai mulți pacienți văzuți în cât mai puțin timp. Pe de altă parte protocoalele și ghidurile de practică au apărut ca să evite, printre altele, astfel de situații care duc la risipa de resurse. Deci, pe de o parte medicul trebuie să mărească ”producția”, iar pe de alta să evite erorile care duc la risipă. Dar cu calitatea cum rămâne? Ei bine, nici ea nu mai e ce-a fost și s-a descompus în trei părți. În primul rând o componentă financiară ”hard”, adică încasările, apoi una tehnică, adică performanța actului medical, și una ”soft”, adică satisfacția pacientului. Ca medic vechi cred că noi trebuie să ne ocupăm în primul rând de latura tehnică/profesională. Satisfacția pacientului, ca și a medicului de altfel derivă din munca bine făcută. Latura financiară nu ar trebui să întunece judecata medicului. Asta dacă medicul însuși nu păcătuiește neprovocat. În urmă cu șaptezeci de ani doctorul Richard Asher a identificat șapte păcate medicale care rămân valabile și astăzi.

1. Stupiditatea clinică este definită ca opusul bunului simț medical. Ea se manifestă cel mai frecvent sub forma automatismului diagnostic. Nu mai contează starea bolnavului ci încadrarea lui într-o categorie diagnostică predefinită.
2. Lenea mintală se manifestă mai ales sub forma automatismului terapeutic. Ce spune ultimul protocol terapeutic aia îi facem pacientului. Că nu suportă tratamentul sau nu-i face bine, nici nu mai contează. Să facă bine să-l suporte!
3. Indolența clinică este la ea acasă în stabilirea istoricului bolii și bolnavului. Dacă ziua este caniculară, pacientul surd și medicul nerăbdător, istoricul nu depășește lungimea unei postări pe twitter. Și nici valoarea!
4. Proastele maniere sunt un corolar al păcatului precedent. Nu e o dovadă de bună creștere să întrerupi un om care suferă și-ți cere ajutorul. Poți eventual să-l ghidezi cu gentilețe!
5. Cruzimea constă în a-i spune pacientului prea puțin sau prea mult până îl bagi în ceață. Să se descurce cu o căutare pe Google, sau dacă are noroc, cu medicul de familie!
6. Obscuritatea este utilizarea excesivă și fără rost a jargonului medical, precum și preluarea și perpetuarea greșelilor din fișa medicală  prin copy-paste. Dosarul electronic, când va fi gata, probabil va fi inutilizabil.
7. Spanofilia este iubirea pentru lucrurile rare. La o conferință respectabilă de cardiologie s-au pierdut neplanificat două ore pentru discutarea unei afecțiuni rare pe care nimeni din sală n-o văzuse și nici nu avea șanse reale s-o vadă în cursul vieții. Este o eroare de judecată care ține de spiritul defensiv al practicii medicale moderne – să nu ratezi cumva acest diagnostic ca să nu fii ulterior culpabil!

Aceste șapte păcate ne influențează practica clinică în moduri mai mult sau mai puțin evidente. Cum se manifestă ele în îngrijirea pacienților cu SARS-CoV-2, vă provoc dragi cititori să descoperiți singuri!

Dr. Oană Sever-Cristian

Cum se îngrădesc epidemiile

Cu majoritatea micro-organismelor conviețuim din zorii umanității. Probabil că toate bolile endemice și epidemice au fost la origine zoonoze care s-au transmis la om odată cu inventarea agriculturii și sedentarizarea. Există o logică evoluționistă în acest fapt pentru că atât microorganismele cât și animalele domesticite sau de companie au apărut pe Terra cu mult înaintea oamenilor. În decursul preistoriei oamenii au trăit în comunități suficient de mici (în medie 150 de indivizi) și de izolate încât nu s-au putut dezvolta epidemii majore. Un virus ce infecta oamenii pur și simplu omora acea comunitate și dispărea și el odată cu ea. Până la sfârșitul secolului al XIX-lea când am descoperit bacteriile și am înțeles rolul lor patogen, toate ajunseseră să producă boli endemice în omenire cu izbucniri epidemice sau pandemice. ( Vezi https://amf-b.ro/cum-se-raspandesc-epidemiile/). Ceea ce vreau să spun este că până la epidemia de SARS-CoV-2 nu am avut o situație clară în care întreaga populație să fie naivă imunologic și deci fără protecție în fața unui virus cu contagiozitate mare. În cazul gripei spaniole lucrurile nu sunt întru totul clare, iar HIV nu se transmite la fel de ușor! Desigur că o populație complet naivă imunologic se comportă diferit de o populație care a fost de mult infectată. O populație care a fost ”vizitată” de virus are o imunitate variabilă. După o epidemie se dezvoltă o imunitate de grup. La nivelul indivizilor aceasta este mai puternică sau mai slabă, dar la toți intră într-un declin lent care poate dura de la câteva luni la câțiva ani. Memoria imunologică a organismului se păstrează în general, dar viteza de reacție imunologică scade cu timpul. În clipa când imunitatea de grup scade sub un anumit prag reapare epidemia. De aceea ea trebuie menținută prin vaccinări periodice și tot de aceea imunitatea de grup trebuie considerată un bun public. (Vezi https://amf-b.ro/vaccinarea-ca-obligatie-morala/). Sezonalitatea epidemiilor cu virusuri respiratorii este în mare parte determinată și de intensificarea agregării umane . În sezonul cald oamenii trăiesc mai mult în aer liber și se îndepărtează la distanțe mai mari de comunitatea de locuire. În anotimpul rece oamenii petrec mai mult timp în comunități compacte în spații închise. Viața modernă a diminuat aceste diferențe dar nu le-a șters cu totul. Epidemia de SARS-CoV-2 nu are încă sezonalitate pentru că nu există un număr semnificativ de oameni care să aibă imunitate. Probabil după ce două treimi din populație va face seroconversie (va dezvolta anticorpi specifici) vom începe să avem sezonalitate. Încă nu avem dovezi pentru acest prag, dar este evident că de la un anumit nivel în sus virusul SARS-CoV-2 va ajunge în marele coș cu Influenza Like Illnesses (ILI). (Vezi https://amf-b.ro/sars-cov-2-va-ajunge-in-cosul-cu-ili/). Pe baza cifrelor de până acum privind dobândirea imunității în populație putem însă estima că va fi nevoie de doi ani pentru atingerea țintei de două treimi. Deci până atunci trebuie să rămânem vigilenți ca indivizi și ca societate, să ne protejăm cu mască și să respectăm distanța socială. La nivel social trebuie să identificăm prin testare compartimentu E (cei infectați dar încă necontagioși) din populație și să-i izolăm.(Vezi https://amf-b.ro/cum-se-raspandesc-epidemiile/). Metoda cea mai eficientă rămâne Polymerase Chain Reaction (PCR) cu dezavantajul că este destul de scumpă. Ea poate fi însă folosită cu cap aplicând metoda testării de grup (pooling tests). De exemplu, dacă am un cămin de bătrâni cu trei etaje și 90 de locatari, nu trebuie să fac 90 de teste. Amestec (pooling) probele de la pacienții de pe fiecare etaj și fac trei teste. Capacitatea de amplificare a PCR este atât de mare încât dacă, să zicem, două teste ies negative pot fi sigur că pe acele etaje nu am niciun infectat. Deci economisesc 60 de teste! Pentru etajul la care testul a ieșit pozitiv iarăși nu fac 30 de teste individuale ci amestec probele pentru fiecare cameră și fac să zicem 10 teste (3 pacienți în cameră). Odată ce am identificat camera oricum trebuie să-i izolez pe toți din ea. Deci cu numai 13 teste (3plus 10) am testat 90 de pensionari. Actualul mod de testare din România este departe de acest model rațional, eficient și economic. Nu e de mirare că testele și banii nu ajung!
Dr. Oană Sever-Cristian

O propunere strategică

Teoria rețelelor ne spune că reacția unei rețele nu poate fi prevăzută din analiza separată a proprietăților componentelor sale. Acest adevăr general a fost foarte bine ilustrat de comportamentul rețelei de medicină de familie din România în timpul epidemiei de SARS-CoV-2. Până la epidemie, medicina de familie era vinovatul de serviciu pentru majoritatea eșecurilor asistenței medicale, de la tratarea urgențelor până la programele naționale de vaccinare sau de depistare a bolilor cronice. Epidemia a pus o presiune nemaiîntâlnită pe sistemul medical și abia acum s-au văzut punctele cu adevărat slabe. În mod surprinzător medicina de familie s-a comportat mai mult decât onorabil. Activitatea globală a rețelei a fost în medie de 70% față de cifrele pre-epidemice, conform estimărilor (neoficiale) ale CNAS. Medicii de familie și colaboratorii lor au continuat să-și îngrijească pacienții de pe liste, fie direct, fizic, fie prin mijloacele IT. Cea mai mare parte a scăderii activității s-a datorat faptului că pacienții cu afecțiuni minore și cei sănătoși dar îngrijorați s-au abținut să solicite servicii medicale. Farmaciile, la rândul lor au furnizat constant medicamentele necesare, cu unele lipsuri ce nu le sunt imputabile. Deci sistemul medical a funcționat relativ normal în ciuda închiderii spitalelor pentru că medicii de familie și farmaciștii s-au dus la serviciu pe perioada epidemiei. Aceasta este o observație fundamentală care arată că din punctul de vedere al teoriei rețelelor nu este justificată plasarea spitalului în centrul sistemului medical.
Rețeaua de asistență sanitară este formată ca orice rețea din noduri reprezentate de cabinete de medicină de familie, policlinici, spitale și farmacii între care există legături reciproce. Un nod din rețea este cu atât mai mare cu cât are legături mai multe cu alte noduri. În structura tradițională a sistemului medical românesc, spitalul este de departe cel mai mare nod având legături directe sau indirecte cu toate celelalte noduri/componente ale rețelei. Policlinicile, farmaciile și cabinetele de medicina familie au din ce în ce mai puține legături, în această ordine. Adică rețeaua este puternic centralizată și deci ierarhică. În cazul unei perturbări a rețelei (epidemie, război, calamitate), rețelele centralizate sunt cele mai vulnerabile. Odată căzut nodul central al rețelei cade cam toată rețeaua. Un spital contaminat de un microorganism, sau cu apa și electricitatea tăiate, este complet inutilizabil. O rețea de cabinete de medicină de familie și farmacii este puțin probabil să cadă în totalitate. Rețelele puternic interconectate la nivelul nodurilor mici sunt mult mai reziliente. Adică faptul că farmaciile și cabinetele de medicina familiei au colaborat a făcut ca sistemul să nu se prăbușească. Acest experiment natural și nedorit ar trebui să ne stimuleze să regândim structura rețelei de asistență medicală din România. În primul rând, cabinetele de medicina familiei ar trebui încurajate să ofere o gamă mai largă de proceduri diagnostice și terapeutice pentru pacienți. De asemenea ele ar trebui încurajate să se asocieze în micro-rețele în care medicii se pot specializa pe anumite proceduri diagnostice sau terapeutice (ecografie generală, mică chirurgie, recuperare, explorări funcționale, etc.). Pornind de la principiul practic că nimeni nu le poate face bine pe toate, medicii de familie asociați ar trebui să-și trimită pacienții între ei în anumite situații. În al doilea rând, farmaciile ar trebui aprovizionate constant și divers. Principiul comercial că nu țin în farmacie medicamentele prea ieftine sau care nu se vând bine, ar trebui interzis. Aplicarea exclusiv a principiilor comerciale la comerțul cu medicamente duce la suferințe inutile și evitabile. În al treilea rând rețeaua medicală nu trebuie să mai aibă un centru absolut și imuabil, dar vulnerabil precum spitalul de pe vremuri. Spitalul rămâne instituția de ultimă instanță a asistenței medicale, dar pierde rolul de centralitate absolută. Adică va trebui să fie mai multe spitale care să poată oferi toată gama de servicii moderne și mai echilibrat distribuite pe teritoriul național. Nu în ultimul rând vor trebui elaborate proceduri și recomandări pentru cum ar trebui să funcționeze rețeaua sanitară în absența nefericită și temporară a spitalului. De exemplu medicii disponibilizați de blocarea spitalului ar putea să-și ajute colegii din asistența primară fie direct, fie prin telemedicină. Multe alte soluții se pot găsi dacă învățăm ceva din această epidemie. Dacă nu, nu!
Dr. Oană Sever Cristian

La o răscruce!

Dacă boala este expresia tulburării vieții individuale în condiții nefavorabile, atunci epidemia este expresia tulburării masive a vieții maselor de oameni. Această observație simplă este suficientă să ne facă să cădem pe gânduri. Dacă o epidemia a tulburat în așa măsură viața oamenilor atunci ceva e în neregulă cu modul cum funcționează societatea contemporană. Trebuie să analizăm fiecare aspect al vieții noastre socilae și economice și eventual să elaborăm un nou contract social. Să vedem deci ce e în neregulă cu medicna de familie în societatea românescă?

După șase ani de facultate și patru ani de rezidențiat, medicul de familie ajunge să fie operator de date pentru Ministerul sănătății și Casa de asigurări. În timpul rămas copiază rețete emise de alte specialități și emite trimiteri sau alte acte pentru pacienți mai mult sau mai puțin revendicativi. Cum este folosită medicina învățată timp de zece ani? Lăsând la o parte că și această învățătură este incompletă. Tânărul medic învață să vindece boli sau să amelioreze suferințe dar nu învață să îngrijească bolile cronice pe termen lung și prea puțin să prevină. Dar mai ales nu învață care sunt datoriile sale de protejare și îndrumare a comunității pe care o slujește. Desigur aceste din urmă activități nu trezesc în niciun fel interesul complexului medico – industrial format din producătorii de medicamente și echipamente pentru că nu sunt profitabile și deci nici finanțate. În plus nici nu pot fi ușor contabilizate de managerii care fac în realitate politicile de sănătate. Statul este absent din politicile de sănătate sau este captiv al intereselor complexului medico – industrial. Fragmentarea îngrijirilor medicale este benefică industriei medicale deoarece crește consumul,  dar nu și pacientului pentru care cresc costurile. Medicii de familie pot coordona și integra îngrijirile unei populații din ce în ce mai îmbătrânite cu reale beneficii pentru bolnav (evitarea incompatibilităților, efectelor adverse și a toxicității medicamentelor, ierarhizarea și prioritizarea nevoilor de tratament și îngrijire) dar și pentru societate prin economiiile pe care le pot aduce. De asemenea medicii de familie pot naviga în condițiile incerte ale debutului bolilor efectuând o mulțime de investigații în cabinet și economisind astfel timpul și banii pacientului asigurat sau nu.  Medicii de familie sunt cheia de boltă a prevenției pentru că ei pun în practică programul național de vaccinări. Statul administrativ dorește vaccinări, dar mai întâi dorește hârtii (cereri, facturi, chitanțe) din ce în ce mai multe și mai inutile. Războiul cu boala nu se câștigă cu hârtii plimbate între birouri ci cu acțiuni ale medicilor aflați în contact cu pacientul suferind. Este ne-eficient să ceri medicului să facă și partea de hârțogăraie. Risipa caracterizează sistemul medical românesc și accentuează pauperitatea lui bugetară. Competențele medicilor de familie sunt ignorate, iar medicii sunt folosiți ca auxiliari necalificați ai administrației, de la primărie până la minister. O altă risipă este distribuirea inegală a resurselor. Serviciile medicale, medicamentele și echipamentele sunt oferite cu mare larghețe acolo unde sunt mai puțin necesare. Pacientul sănătos, dar îngrijorat și insistent poate obține investigații scumpe prin sistemul public de asigurări în detrimentul pacientului suferind care nu are energia și mijloacele de a le revendica. Același pacient insistent și privilegiat ocupă excesiv timpul medicilor ce lucrează în sistemul public.  Medicii sunt siliți în acest context să încalce frecvent un principiu fundamental al eticii medicale care prevede că resursele de îngrijire a sănătății trebuie distribuite echitabil. Solidaritatea socială trebuie insuflată tinerilor din familie și școală pentru a înțelege că dacă ne repezim cu toții să consumăm o resursă limitată – îngrijirile de sănătate – pe termen lung nu va supraviețui nimeni. Serviciile medicale reprezintă un bun public care trebuie accesat cu cumpătare pentru că medicul singur nu poate face față presiunilor extra-profesionale. Medicul trebuie protejat de interferențe în timpul exercitării profesiunii sale, iar judecata sa profesională nu trebuie îngrădită de reguli economice.  Prosperă doar națiunile care acumulează și conservă bunurile  publice nu doar cele cu valoare de piață, celelalte migrează și dispar! Medicii practicieni și managerii va trebui să găsească împreună măsurile financiare și administrative care să descurajeze consumul excesiv și nejustificat de resurse medicale rare și scumpe.

Considerăm că ne aflăm într-un moment de cumpănă. Dacă ne întoarcem la vechile practici intrăm pe un drum înfundat. Prin reflecție colectivă și consultări cu toate părțile interesate putem să facem o schimabre benefică a practicii medicinei de familie, în primul rând în interesul pacientului. Independența profesională și financiară a medicului asigură  o bună îngrijire și liniștea pacientului.

Dr. Oana Sever Cristian

Despre tragedia bunurilor comune

Epidemia care tocmai ne-a bântuit a scos la vedere multe slăbiciuni ale sistemului de îngrijire a sănătății din România. ”Industria sănătății” a fost lăsată de izbeliște de un stat slab și clientelar, ca și celelalte industrii ale țării. Mecanismele de piață nu au reușit să compenseze cu nimic lipsurile din sănătate deoarece aceasta conține o componentă de solidaritate socială și deci de planificare și dezvoltare care ar trebui să fie bine reglementată. Industria sănătății este sofisticată și înalt integrată de la institutele de cercetare, la fabricile de echipamente, medicamente și vaccinuri, până la sistemele de supraveghere epidemiologică și industria balneară și de recuperare medicală. Tot acest complex medico-industrial necesită însă bani și personal calificat. Personalul medical, deși insuficient, este în general competent. Problema lui este însă că educația și formarea medicală se axează pe vindecarea bolii si neglijează sistematic îngrijirea bolnavului. Empatia este considerată un lux inutil și este sacrificată în beneficiul ipotetic al eficienței. Cele două însă nu se exclud iar scopul final al medicinei, încă de la maeștrii fondatori, este ca pacientul să se simtă bine nu doar să fie vindecat cu orice preț!
Beneficiarul final al industriei sănătății este pacientul. Din păcate bola și suferința îi fac pe oameni ceva mai egoiști iar slaba educație civică nu i-a învățat ce este solidaritatea socială în vremuri grele. După treizeci de ani de post-comunism oamenii încă nu au înțeles că totul costă și niciun serviciu social nu li se cuvine în exclusivitate. Trăim pe viu tragedia bunurilor comune, acel fenomen economic prin care fiecare încearcă să extragă maximum de beneficii personale din bunurile detinute în comun de comunitate. Exemplul clasic este cel al pășunii comunale pe care fiecare locuitor o exploatează pășunând cât mai multe animale până ce o epuizează și toată lumea pierde. Acest scenariu nu este obligatoriu, ca dovadă că nu toate pășunile s-au uscat și nu toate animalele au murit. Unii istorici au mers mai departe și au clasificat omenirea în funcție de atitudinea față de bunurile comune: populațiile risipesc bunurile comune și eventual migrează, națiunile le conservă și le sporesc, iar civilizațiile le cresc și exportă această atitudine și altora. Las cititorului plăcerea de a judeca în ce etapă se află România. Revenind la subiectul nostru, mulți pacienți care intră în cabinetul unui doctor încearcă să stoarcă de la acesta și de la sistem cât mai multe avantaje personale: analize, medicamente, diverse scutiri de obligații, etc. Cine ajunge primul la medic stoarce sistemul la maxim ca și cum ceilalți nu ar exista. Ideea de resursă limitată îi face pe oameni să aglomereze cabinetele și camerele de gardă mai ales la începutul programului de lucru, la începutul lunii și al săptămânii. Cei care-și permit, dau cadouri personalului medical tocmai pentru a beneficia preferențial de această resursă limitată. Un număr nepermis de mare de cetățeni nu contribuie cu mai nimic la fondul unic de asigurări de sănătate. Această inechitate fundamentală îi face și pe plătitori (dacă tot am dat banul!) și pe neplătitori (dacă tot e pe gratis!) să abuzeze de serviciile de sănătate. Camerele de gardă și cabinetele medicale sunt sufocate de oameni cu afecțiuni minore și autolimitate care solicită insistent analize exotice și tratamente fanteziste. Aceasta este o formă de risipă a resursei medicale! De aceea cred că pe lângă creșterea și generalizarea contribuțiilor la sănătate populația va trebui educată în sensul folosirii judicioase a sistemului. Apelurile la solidaritate și moderație nu au același efect pe care îl are obligația pacientului de a plăti la intrarea în sistem (cabinet, laborator, policlinică). Ideea ca pacientul să nu plătească la punctul de intrare în sistem a apărut în culturile din vestul Europei după sute de ani când pacienții au plătit. Asigurările de boală ca formă de solidaritate socială nu au apărut spontan la nivel național ci grație unor vizionari reformatori social. După numai o sută de ani de asigurări de sănătate când nu au mai trebuit să plătească la intrare, oamenii au uitat, și aceeași risipă de la noi se întâmplă și în vestul Europei. De aceea sistemul public nicăieri în lume nu mai face față cererilor și așteptărilor tot mai mari ale populației. Plata la intrare în sistem îl va face pe solicitant să se gânească de două ori dacă chiar are nevoie de acea consultație, sau poate rezolva problema telefonic sau pe mail. Acest fapt nu exclude solidaritatea asigurării. Pacientul pur și simplu își poate recupera banii de la asiguratorul public sau privat după consumarea actului medical. Cei foarte săraci pot primi de la serviciile de asistență socială ale primăriilor vouchere valorice cu care să acceseze serviciile medicale în ambulatoriu sau spital. Cred că această măsură simplă va crește responsabilitatea oamenilor atât față de utilizarea serviciilor medicale cât și față de păstrarea propriei sănătăți.
Dr. Oană Sever Cristian

SARS-CoV-2 va ajunge în coșul cu ILI?

În Romania câteva sute de medici de familie participă, pe bază de voluntariat, la o rețea națională de dispensare santinelă pentru semnalarea precoce a bolilor infecțioase cu potențial epidemic. Obiectivele principale sunt bolile diareice vara și infecțiile respiratorii iarna. Nu voi intra acum în detaliile organizării și funcționării rețelei pentru că sunt nemulțumiri și disfuncționălități care vor trebui rezolvate prin discuții între părțile implicate. Revenind, iarna medicii trebuie să raporteze la sfârțitul săptămânii bolile similare cu gripa – ILI (influenza like illness). Diagnosticul este clinic și se bazează pe triada: febră, tuse seacă, mialgii. Ocazional medicii primesc câte una sau două eprubete cu mediu de cultură în care să recolteze din nas și din faringe de la un simptomatic din ziua de marți a săptămânii. Circuitul după recoltare al probei este nesigur și probabil unele probe nu ajung niciodată în laboratoarele de microbiologie. Deci diagnosticul rămâne preponderent clinic. Din punct de vedere practic al medicului curant și al pacientului este suficient, deoarece oricum tratamentul este doar simptomatic. Din punct de vedere epidemiologic este insuficient deoarce rețeaua de santinelă ar trebui să ducă la identificarea precoce a virusului și la urmărirea traseului epidemiei. Aceste informații sunt indispensabile pentru formularea vaccinului și organizarea măsurilor de prevenție la nivel național. Identificarea virusului este deci importantă pentru stabilirea circulației lui în populație și prea puțin pentru clinică. Această situație se datorează faptului că multe alte virusuri pot da același tablou clinic: paramixovirusuri, virusul sincițial respirator, coronavirusuri și altele care toate dau ILI. Problema identificării virusului nu este de loc simplă. Instrumentul cel mai precis de identificare este PCR (polymerase chain reaction) care amplifică secvențe specifice ale ADN-ului viral. Metoda are cîteva avantaje: necesită foarte puțin ADN, calitatea ADN-ului nu contează (a fost analizat ADN de la mumii egiptene!), dă rapid rezultate. Are însă și dezavantaje: trebuie să cunoști dinainte secvența ADN-ului viral, este foarte sensibilă și contaminarea frecventă a probrei este un factor major de eroare, este relativ scumpă. În plus, metoda nu ”vede” decât ceea ce ai pus-o să caute. Adică, în faringele și căile nazale ale omului există un ecosistem de bacterii și virusuri care trăiesc în echilibru. Metoda PCR amplifică numai ADN-ul coronavirusului, chiar dacă e în cantități extrem de mici, și le ignoră pe toate celelalte, chiar dacă sunt mai abundente. Din punct de vedere clinic asta înseamnă că deși coronavirusul e prezent, e mult mai probabil ca boala să fi fost dată de alt virus prezent și pe care nu-l caut. De aceea diagnosticul final de boală cu coronavirus trebuie completa cu seroconversia, adică apariția IgM și IgG în sângele bolnavului. În absența seroconversiei diagnosticul pică! (Nu și în mass-media unde apar tot felul de năzdrăvănii cum că virusul nu dă imunitate, sau diverse vedete care au frecvent virursul dar se apără). O problemă conexă și nerezolvată este mărimea inoculului, altfel spus care este doza minimă infectantă de virus. Cu cât un microorganism este mai virulent cu atât e nevoie de un număr mai mic de microorganisme ca să provoace boala. De exemplu sunt suficienți 10 viruși ai rabiei pentru a declanșa boala, dar nu mai puțin de 1.000.000.000 de celule de vibrio pentru a declanșa holera. Nu cunoaștem doza infectantă nici la coronavirus și nici măcar la gripă. Putem însă presupune că este de ordinul milioanelor de microorganisme. Acest lucru ne face să înțelegem de ce nu se propagă boala în spații dechise când oamenii stau la distanță unii de alții. Concentrația virusului se diluează atât de mult încât la nimeni nu ajunge o doză infectantă de virus. De aici se pot trage multe concluzii practice în privința limitelor izolării.
În concluzie, nu vom ști dimensiunile epidemiei până nu vom identifica gradul de seroconversie în populație. Acest lucru se poate face economic pe eșantioane reprezentative pentru a diminua costurile. Opinia mea de clinician în asitența primară este că în viitor infecția cu SARS-CoV-2 va fi inclusă în grupul ILI și monitorizată și raportată împreună cu celelalte viroze respiratorii.
Dr. Oană Sever Cristian

A fugit Galenus de epidemie?

A fugit Galenus de epidemie?
În anul 166, Galenus pleacă brusc din Roma cu puțin înainte ca armatele romane să se întoarcă din est după războiul cu parții. Se zvonea că în tot estul Imperiului era epidemie, iar armatele, după cum anticipau doctorii, o aduceau acasă în Italia. Galenus nu numai că nu și-a avertizat cunoștințele de intenția lui de a pleca la Pergam, dar a lăsat vorbă ca vestea să fie răspândită după plecarea sa. În plus nu a apucat drumul consacrat spre Grecia, ci pe un drum ocolit prin insula Corcyra, Corint, Atena, de unde a traversat marea Egee. În scrierile sale el susține că dorea de mult timp să-și viziteze rudele și prietenii din orașul tinereții și formării lui medicale, Pergam. Din păcate tulburările politice și sociale din oraș l-au împiedicat să o facă până atunci. Detractorii lui susțin că pur și simplu Galenus a anticipat epidemia și a fugit din Roma ca să nu fie mobilizat pentru combaterea ei. Ulterior el a susținut că a plecat la Pergam ca să-și ajute prietenii și familia în lupta cu boala, deși epidemia se pare că nu a lovit Pergamul. Dar, nu-i așa, pe vremea aceea nu puteai ști unde și când va lovi epidemia!
În a doua jumătate a anului 168 Galenus primește mesajul de care se temuse atâta: o scrisoare imperială prin care era convocat în Italia. Cei doi co-împărați, Marcus și Lucius pregăteau o campanie militară împotriva triburilor gemanice din nord (în zona Boemiei actuale) și concentrau trupele la Aquileia (lângă actualul Trieste). Fiecare legiune avea atașat cel puțin un medicus care avea rang de centurion și alte ajutoare de rang mai mic. Galenus avea o mare faimă la Roma pentru că promova medicina bazată pe fapte și dovezi, și de aceea e puțin probabil că fusese convocat pentru vreo legiune. Ajuns la Aquileia, Galenus nimerește în plină epidemie: ”când am ajuns la Aquileia, epidemia lovise cum n-o făcuse niciodată înainte; așa că împărații au plecat în grabă la Roma însoțiți doar de câțiva soldați, în timp ce majoritatea dintre noi luptam să rămânem în viață, iar mulți au murit și nu numai din cauza epidemiei ci și datorită faptului că epidemia era în toiul iernii.” (Libr. Propr. 2, 19.18K) .De altfel co-împăratul mai tânăr, Lucius Verus a murit în drum spre Roma.
În anul 169 împăratul Marcus Aurelius se întoarce la Aquileia ca să reia pregătirea campaniei militare. Cu această ocazie îl primește pe Galenus care-l convinge să-l lase să rămână în Italia unde ar fi fost mult mai de folos. Printre alte sarcini se pare că împăratul l-a desemnat să supravegheze sănătatea moștenitorului tronului Commodus. După unele estimări moderne se pare că epidemia a omorât până la 25% din locuitorii Imperiului Roman. Nu știm ce microorganism a provocat-o.
Ce relvanță are această istorie cu multe necunoscute pentru starea noastră actuală? În afară de plăcerea celor pasionați de istorie, ne pune în lumină situații, comportamente și atitudini care nu s-au schimbat fundamental în cei aproape 2000 de ani care ne despart. Sunt medicii și personalul medical datori să se sacrifice în caz de epidemie? Anunțul unor medici că demisionează din cauza epidemiei a încins rețelele sociale de pe internet. Furia și dezamăgirea comentatorilor de ocazie sunt preponderente și ele arată nu doar teama de epidemie ci și egoismul și disprețul față de cadrele medicale. Ideea generală ar fi ”să moară ei în locul nostru pentru că de aia îi plătim și în plus au mai și jurat!”.
Încep prin a remarca că de fapt foarte puține amenințări cu demisia au și fost puse în practică. Amenințarea cu demisia nu a vrut decât să atragă atenția asupra situației proaste a echipamentelor de protecție, a testelor de laborator și aparatelor de respirație asistată. În plus medicii își practică meseria pe baza unor contracte civile în care nu e prevăzut să-ți sacrifici sănătatea sau chiar viața în absența echipamentelor necesare practicării meseriei. E foarte la îndemână ca de la adăpostul confortabil al apartamentului în care stai izolat să condamni breasla medicală. În ciuda apelurilor insistente nu am prea văzut voluntari să stea la coadă pentru a-și oferi ajutorul. Singurele ajutoare reale au venit de la întreprinzătorii din mediul privat. Blogerii indignați și influencerii de ocazie au rămas la căldurică în pijamale. Eroismul este fără îndoială o opțiune privată, dar se pare că nu pentru toată lumea. Personalul medical trebuie să fie obligat să se poarte eroic! Și apropo, Jurământul Hipocratic nu ne cere să ne sacrificăm viața în procesul de îngrijire a bolnavului, dar ne cere în schimb să comunicăm responsbililor cetății dacă bolnavul suferă de o boală periculoasă pentru comunitate! Observatori mai atenți au remarcat cu subtilitate că medicii nu prea s-au remarcat în a dezvălui corupția din sistemul sanitar. Pentru un cititor neatent asta ar putea să însemne că de fapt sunt complici. Nici vorbă de așa ceva; medicii sunt primii care semnalează neajunsurile, doar că o fac instituționalizat către forurile tutelare. Ei urmăresc rezolvarea situației și nu gloria de 15 minute a unui scandal de presă. Că lucrurile nu se rezolvă satisfăcător ține nu atât de corupție cât de incompetența managerială. Iar suprema incompetență managerială este să nu aloci fonduri suficiente îngrijirii sănătății sau să crezi că poți cumpăra totul, oricând de pe piața liberă. În situații de criză ca aceasta piețele se închid. Supraviețuiește numai cine își produce în țară medicamentele și echipamentele. Dar producția necesită planificare și investiții pe termen lung care nu aduc venituri atât de rapide și de grase ca un contract comercial cu dedicație.
Deci, ca să răspund la întrebarea din titlu, nu știm dacă Galenus a fugit sau nu de epidemie, dar știm că și-a făcut datoria, și în cursul unei cariere îndelungate a salvat multe vieți, a ușurat multă suferință și a instruit temeinic o mulțime de medici tineri. Morala poveștii este că dacă ai un ceas elvețian nu bați cuie cu el, ci îl folosești pentru reglarea celorlalte ceasuri.
Dr. Oană Sever Cristian

Cum se răspândesc epidemiile

Bolile infecțioase continuă să ne umilească în ciuda progreselor medicinei moderne. Cercetările din microbioilogie și imunologie ne ajută să înțelegem interacțiunea dintre agentul infecțios și gazdă în cazul individual. Totuși epidemiile majore ne iau mereu prin surprindere. Ele ascultă de legile numerelor mari și de interacțiuni imprevizibile între poluare, încălzire globală, sărăcie dar și de legile evoluției. Epidemiologia poate desluși multe aspecte ale epidemiilor cu condiția să ai date corecte, adunate empiric de la fața locului. Toate epidemiile fie umane, fie animale se desfășoară după același model matematic. Acesta ne ajută să înțelegem procesul. Pentru a influența procesul și a face predicții ai însă nevoie de date statistice.
Cel mai folosit model matematic dinamic este modelul cu compartimente. Aceasta presupune cinci compartimente și se aplică unei populații stabile (oraș, țară) cu un număr stabil de locuitori N. Cele cinci compartimente sunt:
M – bebluși cu imunitate Moștenită în mod natural de la mamă prin alăptare la sân.
S – numărul de indivizi Susceptibili de a fi infectați și care deci nu au imunitate împotriva germenului încriminat.
E – numărul indivizilor în perioada latentă de infectare și care nu sunt contagioși în Expectativă.
I – numărul indivizilor Infectați și care sunt contagioși și îi pot infecta pe cei din compartimentul S cu care intră în contact.
R – numărul indivizilor Recuperați care au fost infectați dar fie s-au vindecat, și nu mai sunt contagioși, fie au murit și iarăși nu mai sunt contagioși.
Pacientul nu se poate mișca între compartimente decât într-un singur sens M → S → E → I → R.
În cazul epidemiei actuale SARS-CoV2 putem aplica un model mai simplu S →I → R.
Putem ignora compartimentul M doarece nimeni nu are imunitate moștenită fiind o epidemie nouă. De asemenea putem ignora compartimentul E deoarece nu știm câți sunt în perioada latentă și nu sunt contagioși fiindcă nu avem teste suficiente să testăm toată populația care a venit în contact cu un suspect indiferent de unde.
Cum spuneam modelul S I R este un model dinamic în timp, adică tot timpul un număr oarecare de indivizi trece din compartimentul S în I și din I în R.
Într-o perioadă de timp definită indivizii trec dintr-un compartiment în altul într-un anumit ritm definit de niște parametri:
β (beta) – controlează transferul între compartimentele S și I, cu semnificația că reprezintă numărul mediu de contacte suficient pentru infectare, pe unitate de timp.
γ (gama) – este rata de transfer între compartimentul I și compartimentul R, care cuprinde atât rata de vindecare cât și rata de deces (modelul matematic consideră doar că devin ne-infecțioși).
1/γ este intervalul de timp în care un individ rămâne infectat.
S – β – I – γ-R

Deci la orice moment, presupunând că numărul populației este constant,
S(t) +I(t) +R(t) =N.
Nu voi dezvolta ecuațiile diferențiale dar atrag atenția că sistemul S I R este neliniar. Orice sitem diamic are o bifurcație dacă la o schimbare mică a unui anumit parametru are loc o schimbare majoră a sistemului.
În cazul nostru putem defini numărul de reproducere ρ (ro), ca ρ=soβ/γ care este parametrul de bifurcație. Numărul de reproducere este important fiindcă ne arată cum va evolua răspîndirea bolii din punct de vedere epidemologic. Dacă:
ρ>1 atunci funcția i(t) care descrie numărul de indivizi infectați crește până la o valoare maximă după care începe să scadă, deci avem o epidemie;
ρ<1 atunci i(t) descrește de la valoarea inițială i(0) până la valori apropiate de zero, deci nu avem epidemie.

ρ=1 atunci numărul îmbolnăvirilor este egal cu numărul vindecărilor și boala devine endemică.
Folosind o discretizare tip Euler, adică o eșantionare a intervalului de timp, se pot face tot felul de simulări sub formă de grafice colorate pentru decidenți.
Deci, exprimat în limbaj natural, dacă β rata de trecere din compartimentul S în I este mai mare decât γ rata de trecere din I în R, atunci se acumulează un mare număr de indivizi în compartimentul I și avem epidemie. Invers, dacă γ este mai mare ca β indivizii se vindecă (spontan sau cu tratament) într-un ritm mai rapid decât se îmbolnăvesc, nu avem epidemie
Cum poți deci influența evoluția epidemiei pornind de la modelul expus. Trebuie să influențezi sau să controlezi cei doi parametri β și γ.
Scazi parametrul β reducând contactele sociale și crește parametrul γ prin tratament eficient sau imunizare pasivă. Cum nu avem nici tratament și nici suficienți furnizori naturali de imunoglobulină, autoritățile nu pot face altceva decât să scadă parametrul β impunând izolarea socială.
Ce au greșit chinezii? În primul rând autoritățile lor au negat epidemia. În felul acesta au scăpat ocazia de a afla statistic parametrul β adică să facă anchete epidemiologice amănunțite de la început și nu au testat suficient și de la bun început. Coreea de Sud prin testări masive a identificat practic compartimentul E și l-a izolat. Chinezii au pierdut controlul asupra epidemiei și nu au putut măsura corect nici parametrul γ și iarăși nu au testat suficient. Măsurile dramatice de izolare completă a regiunii și a milioane de oameni ascund de fapt un eșec inițial. Deci cheia succesului în controlul epidemiei este să faci anchete epidemiologice amănunțite din start și să testezi suficent. Teoretic chinezii ne puteau pune la adăpost, în sensul să ne facem propriile previziuni dacă aflau și comunicau lumii cei doi parametri β și γ. Apoi fiecare națiune întroducea numărul N al populației proprii și timpul estimat și-și făcea propriile previziuni asupra evoluției bolii și putea să-și planifice intervențiile. Din păcate noi europenii a trebuit să aflăm din experiența tristă a italienilor acești parametri. Până la urmă datorită lor am putut face o simulare și o oarecare planificare a măsurilor.
Lecția acestei pandemii este că dacă nu circulă informația circulă virusul mult mai repede.
Dr. Oană Sever Cristian